Максимальная кровопотеря при повреждении бедренной артерии может достигать

Что делать при повреждении бедренной артерии

Повреждение бедренной артерии является одной из самых опасных травм сосудов. При открытом ранении кровотечение более двух минут приводит к летальному исходу. Но даже небольшие, закрытые повреждения чреваты опасными последствиями. Важно знать, как оказывать срочную помощь пострадавшему, чтобы успеть спасти ему жизнь.

Анатомические особенности бедренной артерии

Это самый большой сосуд в человеческом теле, его диаметр – примерно 0,8 см. Он берет начало от наружной подвздошной артерии. По мере прохождения по ноге разделяется на глубокую бедренную, а также наружную половую, поверхностную бедренную и надчревную артерии, образующие скарповский треугольник. Он расположен прямо под кожей, можно почувствовать пульс.

Этот сосуд снабжает кровью:

• мускульную массу и кожу передней части брюшины и бедер;
• область паха и репродуктивные органы;
• костные структуры таза и бедер;
• мускулы икр и голеностопа.

Система капилляров выступает как «курьерская служба» по доставке питательных элементов и кислородных молекул во все органы нижней части тела.

Разновидности повреждений

Артериальные повреждения бывают открытого и закрытого типа. Первый вариант предполагает, что травмируется кожный покров, мягкие ткани и сосудистая стенка одновременно. Подобное ранение бедренной артерии может быть:

• колотым;
• резаным;
• рваным.

В первом случае сосуд травмируется меньше всего. У порезов и рваных ран – значительные области разрушения. Повреждения последнего типа на бедре часто идут изнутри, вследствие открытого перелома, и смертельно опасны. К категории рваных ран относят и огнестрельные ранения.

Особенности закрытых травм

Такие повреждения характеризуются отсутствием раневого канала. Сюда относят:

• контузии;
• разрывы;
• размозжения.

Первый тип – самый малотравматичный, обычно идет без вскрытия просвета и истечения крови. Два последних затрагивают все слои сосудистой стенки. Опасность смертельного исхода зависит от степени повреждения. Если оно незначительно, велик шанс, что просвет стенки перекроется тромбом и кровотечение остановится.

Участники спортивных состязаний чаще страдают от травм закрытого типа. Открытые повреждения обычно случаются в результате аварий или насилия.

Самой незащищенной зоной для травмирования является треугольник Скарпа. Он расположен спереди, близко к поверхности кожи, и при прямом ударе сильно страдает. Анатомия человека делает проблематичной остановку кровоизлияния, а усугубляет ситуацию прохождение крупных вен. Раны в этой зоне чреваты потерей ноги, а иногда и жизни пострадавшего. Травмы глубокой артерии не так опасны – сохраняется кровообращение по поверхностной сосудистой ветке.

Разрыв артериальной стенки может произойти и вследствие аневризмы. Опасность здесь в том, что заболевание развивается незаметно, а затем, из-за перегрузки на тренировке, во время родов или при скачке давления стенка лопается. Требуется срочная операция, иначе кровоизлияние приведет к смерти человека.

Травматизм и виды спорта

Спортивные травмы бедренной артерии чаще вызывают контузии и разрывы. От них страдают боксеры, футболисты, хоккеисты, баскетболисты, борцы, конькобежцы, фигуристы и спортивные танцоры.

Открытые ранения возможны вследствие сильных переломов бедренных костей. Высок риск таких повреждений в единоборствах, хоккее, футболе, велосипедном, горнолыжном и конькобежном спорте.

У тех, кто не может жить без адреналина и любит экстрим, опасность повредить артерию повышается во много раз.

Клиническая картина

Лужа крови, превышающая метр в диаметре, указывает на кровопотерю свыше литра

Главный признак травмы открытого типа – кровотечение. Если повреждение обширное – порез или рваная рана бедренной артерии, кровь выходит очень быстро. Отсутствие помощи в течение двух минут вызывает геморрагический шок и летальный исход. Опасность для жизни начинается с литровой кровопотери. Визуально это выглядит как лужа диаметром больше метра и полностью пропитанные кровью брюки либо юбка.

Крошечная ранка приводит к тому, что излияние происходит в окружающие ткани. Гематомные образования давят на мелкие сосуды и затрудняют кровообращение в ноге. Возникают признаки ишемии:

• кожа ноги бледнеет и холодеет;
• появляется боль в конечности;
• нога становится нечувствительной;
• исчезает периферическая пульсация.

Возможна мышечная контрактура, паралич. Без медицинской помощи вероятно развитие гангрены.

Закрытые артериальные повреждения характеризуются аналогичными признаками ишемии из-за тромба при контузии или гематом при разрыве либо размозжении. В последнем случае место травм распухает и пульсирует. Точная диагностика таких травм сложна, особенно если они сопровождаются костными переломами. Для облегчения используют аппаратные методики: ультразвуковую флоуметрию, реовазографию и артериографию.

Отличия артериального кровотечения от венозного

Различить, откуда течет кровь: из артерии или из вены, вполне возможно. В первом случае жидкость ярко-алая, бьет фонтаном, кровопотеря скоростная. При травме бедра без оказания помощи человек умирает через три минуты. Венозная кровь гуще и темнее, истекает медленнее. Кровопотеря не такая интенсивная, и шансов дождаться помощи больше.

Оказание первой помощи

Если у пострадавшего сильное кровотечение из бедренной артерии, нужно оказать ему незамедлительную помощь:

1. Остановить кровь и вызвать «неотложку».
2. Если пострадавший в сознании, можно дать обезболивающее и приложить лед близ зоны повреждения.
3. По возможности обработать края раны дезинфицирующим средством. Если фармацевтического состава под рукой нет, подойдут духи, лосьон, одеколон, водка.

После остановки крови, если врачей ждать долго или необходимо транспортировать больного до клиники самостоятельно, рану бинтуют, а конечность фиксируют платком либо лоскутом ткани.

Способы остановки кровотечения

Чтобы остановить кровотечение из бедренной артерии, нужно много сил

Кровотечение из бедренной артерии остановить не просто, а времени на раздумья нет. Первая помощь пострадавшему:

1. Прижмите поврежденный сосуд кулаком немного ниже складки паха.
2. Если кровь не останавливается, переместите кулак выше или ниже, чтобы найти нужную зону.
3. Приложите к этому месту гладкий твердый предмет, к примеру, рулон бинта.
4. Наложите жгут через этот предмет и удостоверьтесь, что истечение крови остановлено.
5. Зафиксируйте время остановки кровотечения.

Жгут до приезда врачей снимать нельзя.

Если кровотечение тяжелое, поврежденную артерию с силой, используя свой вес, зажимают пальцами обеих рук, а остальными обхватывают бедро. Желательно, чтобы кто-то помог с наложением жгута.

Лечение повреждений сосудов

Любая травма сосудов требует срочного хирургического вмешательства. Тип операции зависит от степени повреждения. Если рана маленькая, колотая либо резаная, без неровных краев, ее закрывают боковым сосудистым швом.

При разрыве, порезе длиной более сантиметра иссекают поврежденный фрагмент и накладывают циркулярный сосудистый шов.

Если расхождение краев раны велико, потребуется установка искусственного протеза либо аутовенозного трансплантата из большой подкожной вены.

Промедление в случае травмы артерии бедра крайне опасно. Чем быстрее больного доставят в медучреждение и проведут операцию, тем больше шансов спасти ему жизнь.

nogostop.ru

2.2. Кровотечение, кровопотеря

Кровотечение и острая массивная кровопотеря является наиболее частым осложнением механических травм. Кровотечение может быть первичным – при повреждении кровеносного сосуда в момент травмы, и вторичным, которое возникает спустя некоторое время, например, вследствие дефекта сосудистой стенки при давлении на нее инородным телом (отломки костей) или некроза сосудистой стенки, возникшего на месте ушиба стенки. Интенсивность кровотечения зависит от вида сосуда и характера его повреждения.Объем крови, циркулирующей в сосудистом русле, у здоро­вого человека равен 6 - 10% (у мужчин – 5л; у женщин – 4,5 л), у детей - 5% от массы тела.

В свою очередь по сосудистым зонам кровь распределяется неравномерно. В артериях циркулирует 20% всего объёма циркулирующей крови, в венах - 75%, в капиллярах - 5%. При заболеваниях и тяжёлой кровопотере это соотношение изменяется. Так, при травматическом шоке значительная масса крови перемещается в капилляры.

Организм человека без особых последствий переносит утрату только 500 мл крови. Истечение 1000 мл крови уже становится опасным, а потеря более 1000 мл крови угрожает жизни человека. Если утрачено более 2000 мл крови, сохранить жизнь обескровленному можно лишь при условии немедленного и быстрого восполнения кровопотери. Кровотечение из крупного артериального сосуда может привести к смерти пострадавшего уже через несколько минут. Поэтому любое кровотечение должно быть по возможности скоро и надежно остановлено. Необходимо учитывать, что дети и лица преклонного возраста, старше 70 - 75 лет, плохо переносят и сравнительно малую потерю крови. Кровотечения из сосудов малого калибра представляют опасность лишь при пониженной свертываемости крови, возникающей, например, в разгар острой лучевой болезни.

Различают артериальное, венозное, капиллярное и смешанное кровотечение.

Артериальное кровотечение, являющееся наиболее опасным, возникает при повреждении артерий и характеризуется тем, что из раны сильной толчкообразной (пульсирующей) струей вытекает кровь алого цвета. При повреждении крупных сосудов (аорта, подключичная, бедренная артерия и др.) артериальное кровотечение опасно для жизни, так как за короткий промежуток времени может произойти кровопотеря, несовместимая с жизнью.

Сильное кровотечение бывает при боковых и сквозных ранениях артериальных сосудов. При поперечных разрывах сосудов нередко наблюдается самостоятельная остановка кровотечения вследствие сокращения стенок сосуда и вворачивания разорванной внутренней оболочки сосуда в просвет его с последующим образованием тромба.

При венозном кровотечении изливающаяся кровь имеет темный цвет, не пульсирует, медленно истекает в рану, т.к. давление в венах значительно ниже, чем в артериях. Сильнее кровоточит периферический конец сосуда. Ранение крупных вен (например, шейных), близко расположенных к сердцу, опасно не только обильным кровотечением, но и воздушной эмболией. Попадание воздуха в просвет кровеносного сосуда возникающее при дыхании вызывает нарушение движения крови в малом круге кровообращения. Воздушная эмболия, так называется это осложнение, может привести к смерти больного. Венозное кровотечение из средних и мелких сосудов менее опасно для жизни, чем артериальное кровотечение. Медленное вытекание крови из венозных сосудов и легко спадающиеся при сжатии сосудистые стенки способствуют образованию тромба.

Смешанное кровотечение. В связи с особенностями сосудистой системы (одноименные артерии и вены располагаются рядом) изолированное повреждение артерий и вен встречается редко, поэтому большинство кровотечений относится к смешанному (артериально-венозному) типу. Возникают такие кровотечения при одновременном ранении артерий и вен. Этот вид кровотечения характерен при повреждениях печени, селезенки, почек (паренхиматозное кровотечение). Сосуды паренхиматозных органов тесно спаяны с соединительно-тканной стромой органа, что препятствует их спазму. Поэтому самопроизвольная остановка таких кровотечений почти никогда не происходит.

Капиллярное кровотечение является следствием повреждения мельчайших кровеносных сосудов (капилляров) кожи, подкожной клетчатки, мышц и характеризуется тем, что из всей поверхности раны сочится кровь, либо вытекает по каплям. При нормальной свертываемости крови прекращается самостоятельно.

В зависимости от того, куда изливается кровь, различают наружное и внутреннее кровотечения.

Наружным называется кровотечение, при котором кровь вытекает из раны или естественных отверстий. Наружное кровотечение не представляет сложности для диагностики, чаще всего оно бывает при ранении верхних и нижних конечностей, шеи, головы. Об объеме кровопотери можно судить по промоканию повязки, одежды.

Внутреннее кровотечение характеризуется скоплением крови в тканях и полостях, носит скрытый характер, а поэтому является очень опасным, так как в ряде случаев диагностика его затруднена. Кроме того, излившаяся в брюшную и грудную полости кровь теряет способность свертываться, поэтому самопроизвольной остановки кровотечения не происходит. Значительные по объему внутренние кровотечения диагностируются на основании общих симптомов острой анемии: бледность кожных покровов, снижение артериального давления, тахикардия, частый слабый пульс, одышка, снижение уровня гемоглобина, гематокрита.

Ведущим фактором, определяющим степень выраженности кровопотери и, следовательно, возможность компенсации нарушенных функций, тяжесть состояния и клинический исход кровотечения, является объем потерянной крови.

При любых травмах, сопровождающихся повреждением крупных кровеносных сосудов, следует хотя бы предположительно определить степень кровопотери. Условно принято считать, что при переломах бедренной кости кровопотеря достигнет 1000-1500 мл; костей голени – 600-700 мл; плечевой кости – 300-400; костей предплечья – 100-200 мл, таза 1500-2000 мл. Внутрибрюшные и внутриплевральные кровотечения могут сопровождаться кровопотерей до 2-х и более литров.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени кровопотери.

При кровопотере легкой степени теряется примерно 10 -15% объема крови (150,0 - 300,0 мл.), циркулирующей в сосудистом русле. Такая кровопотеря сравнительно легко переносится организмом, ее клинические проявления не выражены. У пострадавшего отмечается умеренное учащение пульса, слабость, преходящая бледность кожных покровов, показатели артериального давления на уровне нижних границ нормы (100/70 - 100/60 мм рт. ст.). Кровопотеря легкой степени хорошо компенсируется организмом за счет выброса крови из депонирующих органов и привлечения межтканевой жидкости в сосудистое русло, а также усиленной выработки форменных элементов крови в костном мозге. В результате полное восстановление объема потерянной крови происходит в течение 1-2 суток.

Кровопотеря средней степени развивается при кровотече­нии, сопровождающемся уменьшением объема циркулирующей крови на 15 - 20%. (500,0 - 1000,0 мл.). При такой кровопотере развиваются выраженные функциональные изменения в организме, которым соответствуют яркие клинические симптомы. Отмечается бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, появляется липкий холодный пот. Больного мучает жажда, развиваются слабость, бред, возможны судороги. Пульс учащенный, артериальное давление снижается до 90/60 мм рт. ст.

Кровопотеря до 1 л компенсируется организмом за счет перераспределения крови из кожи, подкожной клетчатки, мышц и т. д. в органы, обеспечивающие работу основных жизненных функций (мозг, сердце, легкие), централизация кровообращения. Нормализация кровообращения достигается внутривенным введением крови и кровезаменителей в лечебных учреждениях.

Кровопотеря тяжелой степени возникает при снижении объема циркулирующей крови более чем на 20 - 30%. (1 - 1,5 л и более). Тяжелая кровопотеря характеризуется отсутствием сознания, пульса на магистральных артериях конечностей, снижением артериального систолического давления до 80 - 70 мм рт. ст. При большой кровопотере необходимы незамедлительные действия, направленные как на остановку кровотечения, так и на компенсацию кровопотери.

Общие изменения в организме при кровопотере. В случае потери 35 - 50% объема циркулирующей крови наступает смерть. Утрата меньших по величине объемов крови вызывает перестройку функций внутренних органов и систем, направленную на приспособление к изменениям, возникшим вследствие кровопотери. Степень выраженности функциональных и морфологических нарушений в организме при кровотечении, так же как и обусловленные ими компенсаторные реакции, определяется в основном величиной кровопотери.

Уменьшение объема циркулирующей крови, регистрируемое интерорецепторами кровеносных сосудов, вызывает ответную защитную реакцию: усиление работы сердца, дыхания, спазм венозных и артериальных сосудов в мышцах, коже, подкожной клетчатке, печени. Не менее важный механизм компенсации заключается в освобождении из органов-депо (селезенка, легкие и др.) депонированной крови, которая поступает в общий кровоток. Описанные приспособительные реакции являются механизмами «быстрого реагирования», позволяют компенсировать кровопотерю легкой или средней степени и восстановить до 30% дефицита циркулирующей крови.

При тяжелых кровопотерях, достигающих 1,5 – 2,0 - 2,5 л, рассмотренные компенсаторные механизмы, которые регулирует преимущественно ЦНС, не в состоянии восстановить объем циркулирующей крови, поэтому параллельно с ними включается система гормональной регуляции жизненно важных функций: в крови повышается содержание гормонов задней доли гипофиза (антидиуретический и адренокортикотропный гормоны) и коры надпочечников (адреналин, норадреналин). Катехоламины, вызываядлительный спазм сосудов, в критических ситуациях способствуют поддержанию кровоснабжения мозга, сердца, легких, тем самым, обеспечивая состояние «централизации кровообращения» в течение достаточно длительного времени. Антидиуретический гормон, задерживая выведение воды из организма, способствует повышению гидростатического давления в межтканевом пространстве, под действием которого межтканевая жидкость через капилляры системы микроциркуляции поступает в сосудистое русло. Объем циркулирующей крови увеличивается за счет привлечения собственной межтканевой жидкости, в результате кровь разбавляется, что требует учащения сердечных сокращений и дыхания для обеспечения адекватного тканевого газообмена меньшим количеством эритроцитов и гемоглобина.

Наряду с системными патофизиологическими реакциями (сердечные, сосудистые, дыхательные, нервные, гормональные и др.), направленными на сохранение жизни, включаются механизмы, вызывающие самопроизвольную остановку кровотечения. В зоне повреждения развивается регионарный спазм артериальных и венозных сосудов, обеспечивающий снижение кровотока; сокращение круговых и продольных мышечных слоев сосудистой стенки и вворачивание интимы приводят к резкому уменьшению площади внутреннего просвета травмированных сосудов Освобождающиеся при повреждении тканей и форменных элементов крови (в частности, тромбоцитов), специфические биологические вещества активируют свертывающую систему, работа которой завершается образованием кровяного сгустка, перекрывающего ток крови и останавливающего кровотечение.

Первая медицинская помощь при кровотечении направлена на его остановку, восполнение кровопотери и коррекцию патологических изменений, вызванных истечением крови. Различают временную (предварительную) и окончательную остановку кровотечения.

Временная (или предварительная) остановка кровотечения при повреждении крупных кровеносных сосудов осуществляется преимущественно на месте повреждения при оказании первой медицинской и доврачебной помощи, а окончательная остановка кровотечения - в стационаре врачами.

Временная остановка кровотечения предполагает создание условий для доставки больного в лечебное учреждение и проведения окончательного гемостаза.

Оказание помощи при кровотечении требует быстрых, точных и осмысленных действий. При осмотре раненого необходимо обратить внимание на быстроту и степень промокания кровью одежды, на скопление крови под одеждой и в обуви. Во время опроса больного обращают внимание на жалобы. При менее выраженных кровопотерях больные жалуются на жажду, сердцебиение, одышку, чувство страха, головокружение и мелькание «мушек» перед глазами. При резко выраженной кровопотере отмечаются резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, помрачение сознания или потеря его, расширение зрачков, а также слабый пульс.

При оказании помощи больному придают удобное положение, определяют адекватный способ временной остановки кровотечения. Затем приступают к последовательному осуществлению выбранного метода.

К временной остановке кровотечения относятся:

• прижатие сосуда на протяжении;

• возвышенное положение конечности;

• наложение давящей повязки;

• форсированное сгибание конечности;

• наложение жгута.

Прижатие поврежденного сосуда на протяжении – сдавливание артерии выше её ранения и вены – ниже места её ранения. Этот широко известный способ.

Для каждого крупного артериального ствола имеются типичные места, где производят его пальцевое прижатие.

На конечностях сосуды прижимают выше раны, на шее и голове - ниже. Прижатие сосудов производят несколькими пальцами, но более эффективно двумя первыми пальцами обеих рук.

Кровотечение из ран шеи и головы останавливают, путем прижатия пальцами:

• общей сонной артерии к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка у внутреннего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы;

• наружной челюстной артерии к нижнему краю, нижней челюсти на границе задней и средней третей;

• височной артерии к височной кости в области виска, впереди и выше козелка уха.

При кровотечении из верхних конечностей прижимают:

• подключичную артерию к I ребру в надключичной области, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• подмышечную артерию к головке плечевой кости в подмышечной ямке;

• плечевую артерию к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча, у края двуглавой мышцы;

• локтевую артерию к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья.

Пережатие поврежденных магистральных сосудов нижних конечностей осуществляют в следующих точках:

• бедренной артерии - ниже середины пупартовой связки к горизонтальной ветви лонной кости;

• подколенной артерии - по центру подколенной ямки к бедренной кости;

• артерий тыла стопы - на середине расстояния между наружной (латеральной) и внутренней (медиальной) лодыжками, ниже голеностопного сустава;

• задней большеберцовой артерии - к задней поверхности медиальной лодыжки.

Ранение брюшной аорты сопровождается массивным кровотечением, временная остановка которого (при отсутствии избыточной массы тела пострадавшего) возможна прижатием аорты кулаком к позвоночнику слева на уровне пупка.

Давящая повязка и возвышенное положение конечности показаны при венозном кровотечении и ранениях небольших артерий. При наложении такой повязки соблюдаются следующие правила:

• кожу вокруг повреждения на расстоянии 3 - 4 см от краев раны обрабатывают раствором антисептика;

• на рану накладывают стерильную салфетку, которую 2-3 турами фиксируют к бинтуемой поверхности;

• в проекции, раны укладывают пелот (плотно сложенная салфетка, марля, бинт, вата и т. д.) для локального сдавления кровоточащих тканей, который туго бинтуют последующими турами бинта.

Конечность следует уложить в приподнятом положении, а поверх повязки положить пузырь со льдом.

В качестве перевязочного материала наиболее рационально использовать универсальный перевязочный пакет.

Артериальное кровотечение из дистальных отделов верхних и нижних конечностей (кисть, средняя и нижняя трети предплечья, голени, стопа) целесообразно останавливать, используя приемы фиксации в положении их максимального сгибания.

Для верхней конечности: на сгибательную поверхность локтевого сустава укладывают пелот из материи, предплечье максимально сгибают до исчезновения пульса на лучевой артерии, прекращения истечения крови из раны, и в таком положении фиксируют к плечу ремнем или бинтом. С целью остановки кровотечения из подкрыльцовой артерии, которое может быть смертельным, отводят назад оба плеча и, связывают их ремнем или бинтом в положении наибольшего приближения.

Для нижней конечности: больной лежит на спине, в подколенную ямку укладывают ватно-марлевый валик (пелот), бедро приводят к животу, а голень сгибают и фиксируют к бедру бинтом или ремнем. Кровотечение из бедренной артерии останавливают сгибанием нижней конечности в тазобедренном суставе с предварительно положенным валиком и фиксацией ее к туловищу.

Наложение жгута. Это наиболее надежный и самый распространенный способ временной остановки артериального кровотечения. Для его осуществления используют три вида кровоостанавливающих жгутов: матерчатый с закруткой, широкий ленточный резиновый и трубчатый. Рекомендуется пользоваться широким ленточным жгутом, поскольку он меньше травмирует ткани. Жгут должен применяться по строгим показаниям. Абсолютными показаниями следует считать ранения с повреждением магистральных сосудов, локализующиеся выше коленного и локтевого сустава. Относительными показаниями являются: отрывы, длительное сдавление дистальных отделов конечностей, когда жгут применяется с целью профилактики вторичного кровотечения и уменьшения последующей токсемии. Его накладывают выше места кровотечения и по возможности ближе к ране (на подмышечную область, верхнюю треть плеча, среднюю и нижнюю трети бедра).

Последовательность и правила наложения жгута:

• кровотечение временно останавливают путем пальцевого прижатия сосуда;

• в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани, бинта; важным условием является отсутствие складок на ней;

• для обеспечения оттока венозной крови конечность приподнимают на 20 - 30 см;

• жгут захватывают правой рукой у края с цепочкой, левой на 30 - 40 см ближе к середине, растягивают его руками и накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался последующим туром. Последующие туры жгута накладывают на конечность по спирали и фиксируют, крючок к цепочке;

• к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и время (часы и минуты) наложения жгута;

• на конечность со жгутом накладывают транспортную шину или используют для иммобилизации подручные средства;

• жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

• на рану накладывают асептическую повязку и вводят пострадавшему обезболивающее средство;

• пострадавшего с наложенным жгутом эвакуируют в первую очередь;

• в зимнее время года конечность с наложенным жгутом хорошо утепляют, чтобы не произошло отморожения.

• контроль правильности наложения жгута производят по прекращению кровотечения из раны, исчезновению пульса, запавшим венам, бледности кожных покровов.

Вследствие развития некротических изменений время обескровливания конечности ограничено до 2 ч летом и до 1 - 1,5 ч зимой, при наличии переломов костей до 1,5 часов. В случае продолжительной транспортировки, превышающей указанное время, пальцами пережимают магистральный сосуд, а жгут снимают и накладывают на новое место.

При использовании жгута нередко допускаются серьёзныеошибки:

• наложение жгута без достаточных показаний; он должен применяться лишь в случаях сильного артериального кровотечения, которое невозможно остановить другими способами;

• наложение жгута на обнажённую кожу, что может вызвать ущемление кожи и даже омертвение;

• неправильный выбор места для наложения жгута: его надо накладывать выше (центральнее) места кровотечения;

• неправильное затягивание жгута (слабое затягивание вызывает лишь усиление кровотечения, а очень сильное - сдавление нервных стволов).

Для остановки кровотечения из сонной артерии используют метод Микулича. Выполняют сдавление поврежденных сосудов растянутым жгутом через, ватно-марлевый валик, установленный в точке пальцевого прижатия сонной артерии. С целью предупреждения асфиксии жгут фиксируют на руке, запрокинутой на голову.

Вместо жгута может быть применена закрутка. При её наложении используются подручные средства (ремень, полотенце, толстая веревка). Подручный материал свободно завязывают вокруг конечности и образуют петлю. В петлю вводят палку и вращательным движением петлю закручивают, пока кровотечение не остановится. После чего указанную палку надёжно фиксируют. Для предупреждения ущемления кожи при закручивании под образующийся узел подкладывают какую-либо плотную прокладку. Все правила наложения закрутки аналогичны правилам наложения жгута.

Всех пострадавших с кровопотерей, наложением жгута следует немедленно эвакуировать для оказания врачебной помощи в положении лежа в сопровождении оказывающего помощь.

studfiles.net

Остановка артериального кровотечения

Рейтинг: 19 269

Ситуация, повлекшая за собой серьезную травму и вызвавшая артериальное кровотечение, требует быстроты и решительности действий, так как первая помощь при кровотечении должна быть оказана незамедлительно. Такой случай требует особой концентрации внимания и собранности. От того насколько четко будет оказана первая помощь при артериальном кровотечении зависит жизнь пострадавшего.

Виды

Разделяют 3 основных вида кровотечений:

• Артериальные.
• Венозные.
• Капиллярные.

Артерия – это сосуд с плотной и крепкой перегородкой, по которому под большим напором течет кровь, несущая кислород от сердечной мышцы, питающий органы и ткани организма. Если этот сосуд поврежден, начинается процесс быстрой кровопотери. В процессе такого рода кровь выходит за границы кровеносного канала. Любая травмированная артерия – это угроза смертельного артериального кровотечения, которая наступает примерно через час. Если повреждена крупная артерия, то время на оказание помощи не больше двух минут. Это самое опасное из всех видов кровотечений.

Вена – сосуд с более тонкой стенкой. В крови, текущей по венам, в больших количествах содержится углекислота и в небольшом количестве кислород. Последствие глубокого нанесенного пореза или раны – венозное кровотечение, которое также чревато ощутимой потерей крови. Развивающаяся при этом воздушная эмболия грозит закупоркой вен.

Капилляры – маленькие сосуды, осуществляющие газообмен кислорода и углекислого газа и расположенные очень близко к поверхности кожи. Они очень легко травмируются, оставляя ссадины и раны. Капиллярное кровотечение обильной кровопотери их повреждение не вызывает, но существует риск инфекционных воспалений на поврежденных поверхностях.

Как отличить артериальное кровотечение от венозного

Артериальное кровотечение легко отличить от венозного по нескольким внешним признакам.

Виды кровотечений

Кровь, текущая по венам темная и густая. Артериальная кровь отличается от венозной ярко – красным цветом и водянистым составом.

Из поврежденной аорты кровь пульсирует фонтанчиком одновременно с сокращением сердечной мышцы, в результате чего и наступает кровопотеря, опасная для жизни, вызывая при этом сжатие сосудов и потерю сознания.

Если же поврежден венозный сосуд, то кровь из поврежденного места вытекает произвольно и не столь быстро. Это и отличает артериальное кровотечение от венозного.

Временная остановка

К прибытию медиков необходимо осуществить ряд действий, чтобы обеспечить временную остановку артериального кровотечения.

Первая помощь при кровотечении (артериальном) по пунктам:

• При оказании первой помощи при кровотечении нужно вспомнить анатомические особенности человеческого тела. Учитывая то, что кровоток запускает сердечная мышца, артерию нужно пережимать немного выше поврежденного места. Исключение составляют область шеи и головы. В этом случае артерия пережимается ниже поврежденного места.
• Во избежание ускользания артерии, ее нужно сильно прижать к кости.
• Если повреждена конечность, необходимо положить человека так, чтобы место повреждения располагалось выше уровня сердца. Это помогает уменьшить интенсивность кровотечения.
• Небольшие сосуды человека пережимаются пальцами, а крупные аорты, проходящие в бедренной части и брюшной аорте – пережимаются с помощью кулака.

Анатомическое строение артерий

Приемы, обеспечивающие временную остановку артериального кровотечения:

• Пальцевое пережатие травмированного сосуда.
• Наложение стягивающей повязки (жгута).
• Использование сдавливающей повязки.

При помощи пальцевого зажатия останавливается несильное кровотечение. В этом случае артерию прижимают обеими руками к кости на 10 — 15 минут. Применяется в том случае, если невозможно использование сдавливающей повязки. Данный способ эффективен для предотвращения потери крови из травмированной артерии головы и шеи.

Пальцевое пережатие артерий

Сдавливающая повязка при кровотечении применяется для предотвращения кровопотери из небольших артерий. Для этого травмированный сосуд нужно прижать плотной тканью. Рана туго перебинтовывается перевязочным материалом.

Жгут – самый верный метод для остановки кровотечения при ранении больших артерий, проходящих в конечностях. При отсутствии медицинского жгута, применяется любой подходящий предмет (пояс, бинт, шланг, веревка).

Жгут накладывается только на компресс поверх раны. Не нужно забывать, что в летнее время года жгут может быть наложен не более чем на 1 час, а в зимнее – не больше получаса. Через 10 минут после того, как наложен жгут, его нужно чуть — чуть ослабить. То же самое нужно повторять с периодичностью в 15 – 20 минут.

Жгут не может быть наложен:

• На трети бедра (нижняя область).
• На трети плеча в средней части.
• На трети голени (верхняя область).

Остановка кровопотери из различных артерий

При оказании первой помощи необходимо помнить правила остановки кровопотери из различных артерий.

Остановка кровотечения из сонной артерии

Травма и кровотечение плечевой артерии – руку пострадавшего нужно расположить позади головы или приподнять. Сосуд пережать пальцами рук круговым обхватом. Подмышечная впадина должна с силой прижаться к кости.

Остановка сильного кровотечения из раненых конечностей: приподнять ее и наложить давящую повязку.

Если повреждена подвздошная или подключичная артерия, то делают тугую тампонаду, применяя стерильные марлевые тампоны, заложенные в рану, а поверх туго прибинтовывается пачка неразвернутых бинтов.

Тугая тампонада раны

Первая помощь при артериальном кровотечении из предплечья:

• в сгибе локтя нужно уложить несколько упаковок бинтов и руку в суставе сжать как можно сильнее. После стянуть жгутом место выше травмы на расстоянии 5 см.

Первая помощь при артериальном кровотечении из предплечья

Первая помощь при тяжелом кровотечении из бедренной артерии:

• используя силу веса необходимо зажать аорту, которая находится в паховой области у бедренной кости. С помощью больших пальцев обеих рук производят силовое давление на точку в паху. Остальными пальцами обхватывать бедро полностью.

Первая помощь при артериальном кровотечении из бедра:

• очень сильно зажимается верхняя треть бедра во внутренней паховой зоне. Поверх фиксируется жгутом.

Первая помощь при артериальном кровотечении из бедра

Сонную артерию нужно зажимать ниже очага скарификации. Производится прижатие к позвонкам на передней поверхности шеи сбоку от гортани, затем наложить давящую повязку, под которую должен быть подложен марлевый бандаж. Затем накладывается жгут, перетянутый через закинутую за голову руку травмированного.

Виды фиксирования конечностей

При скарификации височной аорты сосуд прижимается большим пальцем у височной кости, которая находится перед ушной раковиной.

Если повреждено плечо, необходимо кулаком в подмышечной впадине зажать артерию у костного выступа и зафиксировать руку, плотно прижатую к туловищу.

Брюшную аорту необходимо прижать кулаком к позвоночнику на уровне пупка. Руку отпускать нельзя ни в коем случае.

Для прекращения кровотечения из голени необходимо притянуть максимально согнутую ногу к животу.

sostavkrovi.ru

Первая помощь — Опасная кровопотеря

Как остановить опасное для жизни кровотечение.  

Если в теле пострадавшего находится холодное оружие, его нельзя извлекать. Можно достать занозу из пальца, слегка проколовший кожу гвоздь или осколок тарелки, явно не перерезавший палец пополам. Но никогда, ни в коем случае нельзя извлекать никакие предметы из более-менее серьезной раны. Даже если в человеке торчит кусок ржавой проволоки. Если переживаете за инфекцию – так уже поздно, вся зараза уже давно внутри, с ней можно бороться потом, в отличие от кровотечения. Врачи «скорой» не для дяди следователя придерживает ножи и прочие посторонние вещи на месте до момента, когда пострадавший окажется в условиях развернутой операционной. Потому что в чистом поле, на дороге или дома им нечем будет останавливать кровотечение, которое может открыться после извлекания предмета из раны, и восполнять кровопотерю.

Как бы страшно не выглядел человек с ножом в груди, вынимать его самому категорически нельзя.  

Содержание

 

 

Ранения мягких тканей головы

 

Венозное кровотечение из ран на голове представляет гораздо большую опасность, нежели артериальное.  

• В просвет поврежденных вен всасывается воздух, что может привести к мгновенной смерти от воздушной эмболии в течение 3-5 секунд. Это один вариант неблагоприятного исхода ранения вен головы.
• Другой вариант — результат длительного и обильного венозного кровотечения. Если оно продолжается более часа, то это приводит к несовместимой с жизнью кровопотере. Кровотечение же из артерий на поверхности головы прекращается в течение 10-15 минут и не опасно для жизни.
• В то же время, следует учитывать, что ранение артерий на поверхности головы обязательно сопровождается повреждением костей черепа и головного мозга. (Артерии проходят в специальных костных бороздках, почти внутри костей черепа). В случаях артериального кровотечения не столько опасно само кровотечение, (оно само остановится через 10-15 минут), сколько безграмотные действия очевидцев.
• НЕДОПУСТИМО! Использовать для остановки кровотечения пальцевое прижатие, особенно, в области височных костей.
• Самое разумное, независимо от вида кровотечения, — как можно скорее, приложить к ране ткань, сложенную в несколько слоев, или скатку бинта для ее экстренной герметизации.
  1. Усадите пострадавшего во избежании падения в случае развития обморока.
  2. Прижмите к ране бинт для ее герметизации. Из-за угрозы попадания воздуха в вены, ни в коем случае нельзя менять скатку бинта, даже в случае сильного пропитывания кровью. Следует поверх, пропитанного кровью бинта, приложить чистый.
  3. Зафиксируйте бинт шапкой-ушанкой, бейсболкой, косынкой или эластичным сетчатым трубчатым бинтом. Если не возникает проблем с наложением бинтовой повязки «Шапочка Гиппократа», то желательно ее наложить. Однако следует учитывать, что на бинтование потребуется 5-7 минут и не менее двух бинтов.
• Если из раны торчат обломки черепа или иные инородные тела — не трогайте их!
• Вызовите скорую. Даже если пока нет симптомов — это может быть сотрясение мозга. Как вызвать скорую с мобильного? >>>

 

Ранения шеи

 

Расхожее мнение, что большинство пострадавших при ранении шеи мгновенно умирают от несовместимой с жизнью потери крови из сонной артерии, верно лишь от части. На самом деле, при ранении сонной артерии человек умирает в течение 10-ти минут, как бы засыпая (отсюда и название сонная артерия). А вот ранение яремной вены, расположенной возле сонной артерии, приводит к смерти в течение 5-10 секунд.   Сердце — это клапанный насос, и как только нарушена герметизация кровеносной системы, в неё начинает всасываться воздух. Пять-шесть сокращений сердца — это поступление пяти-шести мл воздуха в центральные сосуды. Так возникает воздушная эмболия, приводящая к мгновенной смерти. Сверх опасный эффект всасывания воздуха отмечается на всех венах, расположенных выше ключиц (плечи).

• При ранениях шеи необходимо, как можно скорее, сделать экстренную герметизацию раны любой чистой тканью или пальцем.
1. Усадите пострадавшего во избежании падения в случае развития обморока.
2. Прижмите рану пальцем. Если есть возможность использовать воротник, следует прижать рану через ткань воротника. Подложите под палец любую, много раз сложенную ткань, или валик из бинта.
3. Прижмите к ране скатку бинта. Многослойная ткань пропитается кровью и станет герметичной для воздуха. Если в течение 5-7 секунд рану не герметизировать, то пострадавший может погибнуть от воздушной эмболии.
4. С помощью жгута, бинта или куска ткани зафиксируйте бинт к ране. Жгут, наложенный таким образом, можно держать, не снимая, в течение многих часов и даже сутки. Снимать жгут могут только медицинские работники на операционном столе.

  Вызовите скорую.

Как вызвать скорую с мобильного? >>>

 

Точки прижатия артерий

 

 

Раны плеча, предплечья и ладони

 

1. Усадите пострадавшего, зажмите рану (платком или куском материи) и, если нет переломов, поднимите его руку как можно выше. Если ранена рука ниже локтя, согните локоть, чтобы снизить ток крови к кровоточащей ране).
2. Возьмите жгут в аптечке или найдите веревку, ремень, провод или скрутите кусок ткани.
3. Наложите жгут (обычные жгуты можно накладывать только поверх одежды). Прижмите пальцем конец жгута к руке пострадавшего и растяните его с максимальным усилием.
4. Сделайте несколько оборотов жгута вокруг руки. Убедитесь в отсутствии пульса на лучевой артерии и зафиксируйте жгут. Ещё раз убедитесь в отсутствии пульса на лучевой артерии.  

   Запомните! Если пренебречь этим правилом, и не добиться полного исчезновения пульса на лучевой артерии, то уже через 10-15 минут рука отечёт и посинеет. Тогда жгут можно будет снять только при условии ампутации руки.

5. Наложите на рану стерильную повязку и ещё раз проконтролируйте пульс.
6. Вложите записку о времени наложения жгута и зафиксируйте руку с помощью транспортной шины, бинта или косынки. При отсутствии шины и косынки руку можно зафиксировать с помощью одежды, вложив кисть за борт пиджака или куртки.

  Что делать, если прибытие медицинского персонала ожидается в течение нескольких часов? Через каждые 30-40 минут, независимо от времени года, следует снимать жгут на 20-30 секунд (до порозовнения кожи ниже его наложения). Таким образом, можно поступать в течение нескольких часов. Время, указанное в записке, не менять.  

Что делать, если после наложения жгута рука начала отекать и синеть?

Немедленно снять жгут и наложить заново под контролем пульса на лучевой артерии.   Вызовите скорую.

Как вызвать скорую с мобильного? >>>

 

Cильное кровотечение из нижней конечности

 

• В случаях оказания первой помощи при сильном кровотечении из раны на бедре следует забыть то, чему учили в школе: «Если кровотечение артериальное, то надо наложить жгут выше раны, венозное — ниже раны». Суть такого абсурда наиболее четко проявляется, когда при плохом освещении вся кровь, не зависимо от вида кровотечения, выглядит черной, а если на пострадавшем прочная рабочая одежда, то нет и фонтана крови.
• Тогда, как можно понять, что пострадавший потерял очень много крови? Совершенно верно — по луже крови. Запомните! Если лужа крови возле пострадавшего в диаметре превышает метр, то он потерял больше литра крови, это уже опасная для жизни кровопотеря.
• Кто-то может возразить: если пострадавший лежит на гравии или песке, то лужа впитается или просочится. Но в этом случае на массивную кровопотерю укажет, промокшая от крови одежда. Запомните! Если все штаны пропитаны кровью (50% одежды) то можно утверждать, что пострадавший потерял более литра крови.
• При любом кровотечении из раны на ноге, когда лужа крови в считанные секунды увеличивается до одного метра, следует оказывать первую помощь, как при ранении бедренной артерии. Бездействие в течение 2-3 минут в случае ранения бедренной артерии неминуемо приведет к смерти от невосполнимой потери крови.

1. Прижать бедренную артерию кулаком чуть ниже паховой складки. Если первая попытка оказалась неудачной, то сместить кулак чуть выше или ниже и найти точку эффективного прижатия, на которую затем приложить опорный твёрдый предмет.
2. Наложить жгут на бедро через гладкий твёрдый предмет, например, скатку бинта, и убедиться, что кровотечение остановлено. Вложить записку с указанием времени наложения жгута.

  Что делать, если прибытие медицинского персонала ожидается в течение нескольких часов? Ни в коем случае не снимать жгут до прибытия медицинских работников, чтобы избежать риска неудачного повторного наложения жгута и тем самым подвергать смертельной опасности пострадавшего.  

Если четко видно (рана не закрыта одеждой и достаточное освещение), что это венозное кровотечение, то жгут нужно накладывать ниже раны.

  Вызовите скорую.

Как вызвать скорую с мобильного? >>>

 

Ранение в грудь

 

1. Если отверстие глубокое — необходимо СРАЗУ герметически закрыть его рукой, а потом при помощи липкого пластыря, накладываемого в виде черепицы. Иначе воздух проникнет в грудь и сожмет легкие!
2. Извлекать ранящий предмет из раны нельзя! Это может усилить кровотечение и повредить внутренние органы! Инородный предмет нужно зафиксировать между двумя мотками бинта и прикрепить их лейкопластырем или скотчем к коже.
3. Вызовите скорую. Как вызвать скорую с мобильного? >>>
4. Наложите давящую повязку, чтобы остановить кровотечение и зафиксировать ребра.
5. Придайте человеку полусидячее положение с валиком под колени. Пострадавший должен дышать мышцами живота.
6. Приложите холод поверх повязки.
7. Можно дать пострадавшему обезболивающее (анальгин, парацетамол, панадол, ибупрофен, нурафен, аспирин).

  Транспортировать раненого в грудную клетку нужно в полусидячем положении.  

Ранение в живот

 

1. Извлекать ранящий предмет из раны нельзя! Это может усилить кровотечение и повредить внутренние органы! Инородный предмет нужно зафиксировать между двумя мотками бинта и прикрепить их лейкопластырем или скотчем к коже.
2. Если вывалились внутренние органы — НЕЛЬЗЯ их вправлять! Накройте их стерильной салфеткой.
3. Наложите давящую повязку, чтобы остановить кровотечение. Положите на рану стерильную салфетку или сложенный платок. Перебинтуйте живот. Если нет под рукой бинта — используйте кусок ткани или туалетную бумагу. Закрепите повязку булавкой или пластырем.

   Если повязка пропиталась кровью — НЕ СНИМАЙТЕ ПОВЯЗКУ! Наложите поверх нее еще одну.

4. Придайте человеку лежачее положение с валиком под колени.
5. Вызовите скорую. Как вызвать скорую с мобильного? >>>
6. Приложите холод поверх повязки.
7. НЕЛЬЗЯ давать пострадавшему пить, давать через рот лекарства!

  Транспортировать раненого в живот нужно в лежачем положении.  

Ранение таза или промежности

 

1. Извлекать ранящий предмет из раны нельзя! Это может усилить кровотечение и повредить внутренние органы! Инородный предмет нужно зафиксировать между двумя мотками бинта и прикрепить их лейкопластырем или скотчем к коже.
2. Если вывалились внутренние органы — НЕЛЬЗЯ их вправлять! Накройте их стерильной салфеткой.
3. Наложите давящую повязку, чтобы остановить кровотечение. Положите на рану стерильную салфетку или сложенный платок. Перебинтуйте область таза. Если нет под рукой бинта — используйте кусок ткани или туалетную бумагу. Закрепите повязку булавкой или пластырем.

   Если повязка пропиталась кровью — НЕ СНИМАЙТЕ ПОВЯЗКУ! Наложите поверх нее еще одну.

4. Придайте человеку лежачее положение с валиком под колени.
5. Вызовите скорую. Как вызвать скорую с мобильного? >>>
6. Приложите холод поверх повязки.
7. Можно дать пострадавшему обезболивающее (анальгин, парацетамол, панадол, ибупрофен, нурафен, аспирин).

  Транспортировать раненого в живот нужно в лежачем положении.  

Общие рекомендации

 

При сильном кровотечении в области сустава (например, паха) используйте способ максимального сгибания конечности. Положите в область сустава несколько бинтов или свернутую одежду и согните конечность. Зафиксируйте конечность в согнутом положении руками, несколькими оборотами бинта или подручными средствами.

 

При значительной кровопотере уложите пострадавшего с приподнятыми ногами.

     

Обучающее видео

 

 

Просмотреть на youtube.com >>>

Другие части практического руководства по «Первой помощи»:  

Первая помощь — Введение >>>

 

Первая помощь — Что нельзя делать! >>>

 

Первая помощь — Первоочередные действия >>>

 

Первая помощь — Сердечно-легочная реанимация >>>

 

Первая помощь — Состояние комы >>>

 

Первая помощь — Наружное кровотечение >>>

 

Первая помощь — Помощь при переломах >>>

 

Первая помощь — Инородное тело верхних дыхательных путей >>>

 

Первая помощь — Инородное тело в слуховом проходе, глазе >>>

 

Первая помощь — Потеря сознания >>>

Первая помощь 41.78 MB

Закачек: 489

   

Вы можете поддержать наш сайт, поместив ссылку на наши программы у себя на сайте, блоге, в подписи на форумах и т.д. >>>

 

Комментарии

 

« Первая помощь — Состояние комы

|

Первая помощь — Наружное кровотечение »

nadezda.su

Максимальная кровопотеря при повреждении бедренной артерии может достигать - Все про грибок

• Виды переломов
• Причины и признаки перелома бедренной кости
• Первая помощь пациентам с переломами бедра
• Как зафиксировать конечность подручными средствами
• Правила транспортной иммобилизации
• Что не рекомендуется делать при переломах бедренной кости

Многие годы пытаетесь вылечить ГРИБОК?

Глава Института: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить грибок принимая каждый день средство за 147 рублей...

Читать далее »

Переломы бедренной кости представляют собой тяжелое патологическое состояние, обусловленное нарушением ее анатомической целостности. Согласно международной классификации болезней (мкб) обозначаются кодом S72. Первая медицинская помощь при переломе бедра должна осуществляться правильно, чтобы избежать риска развития осложнений и ускорить период реабилитации пострадавшего.

Виды переломов

Бедренная кость является самой длинной трубчатой костью человека. На ее ближнем эпифизе расположена головка, шейкой соединенная с телом, а также большой и малый вертел (бугры) для крепления мышечных пучков. Дальний конец кости заканчивается медиальным и латеральным мыщелками. Исходя из локализации травмы, выделяют следующие группы переломов бедренной кости:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения грибка ногтей наши читатели успешно используют Tinedol. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

• переломы верхнего (проксимального) конца;
• изолированные переломы вертелов (большого, малого);
• переломы диафиза (средний отдел);
• переломы мыщелков (внутрисуставные).

Внутрисуставные переломы шейки на верхнем конце кости подразделяются на вколоченные (абдукционные), не вколоченные (аддукционные), а также чрез- и межвертельные.

Причины и признаки перелома бедренной кости

Подобные травмы чаще возникают при падениях с высоты, дорожно-транспортных авариях, огнестрельных ранениях, на производстве. У спортсменов велика вероятность повреждения костей во время соревнований или тренировок. В пожилом возрасте риск получения перелома бедра обусловлен снижением тонуса мышц и уровня кальция. Женщины более подвержены переломам, чем мужчины, в силу особого строения бедренной кости. Угол между ее шейкой и телом более острый. Причинами патологических переломов у ребенка являются заболевания костной ткани: онкологические, остеомиелит, остеогенез, рахит.

О наличии перелома бедра свидетельствуют следующие признаки:

• резкая боль вокруг тазобедренного сустава;
• нога приобрела неестественное расположение из-за смещения костных обломков, вывернулась кнаружи;
• поврежденная нога стала короче;
• в положении лежа нельзя поднять нижнюю конечность вверх;
• кровоизлияние в колено указывает на повреждение костной ткани нижней трети бедра;
• при нарушении целостности кровеносных сосудов возникает кровотечение;
• при повреждении нервных волокон нижние отделы поврежденной ноги теряют чувствительность;
• быстро нарастающая отечность пораженной области ноги;
• посттравматический шоковый синдром.

Обильная кровопотеря, смещение осколков, повреждение мышц, сосудов и нервов могут привести к нарушению кровоснабжения и развитию застойных процессов. Несвоевременное и неправильное лечение может привести к развитию гангрены.

Первая помощь пациентам с переломами бедра

При получении человеком тяжелых травм необходимо позвонить в службу скорой неотложной помощи. Открытый перелом сопровождается разрывом мягких тканей, сосудов и нервных волокон на месте ее повреждения, пострадавший при этом испытывает сильнейшую боль. Первая помощь при открытых переломах бедренной кости предполагает выполнение следующих действий:

1. Следует оценить тяжесть состояния человека, степень поражения конечности и постараться успокоить больного: для этого подойдут Корвалол, Валокордин, препараты Валерианы, любые седативные лекарства. Чтобы облегчить или предотвратить болевой шок пострадавшему дают имеющиеся под рукой анальгетики, при возможности делают обезболивающий укол.
2. При открытом переломе травмируются крупные артерии. Необходимо быстро остановить кровотечение и предотвратить потерю крови. Запрещается трогать рану руками, чтобы не занести инфекцию. Раневую поверхность следует предварительно покрыть стерильной марлевой салфеткой или чистой тканью, наложить жгут выше места повреждения или затянуть ремень. Важно правильно рассчитать силу зажима: если больной чувствует покалывание или онемение ноги, нужно немного ослабить повязку. Обязательно оставляют записку, на которой отмечают время. Держать жгут допускается до 1,5 часов.
3. Необходимо обеспечить неподвижность трех суставов: тазобедренного, коленного, голеностопного.

Все действия должны быть максимально бережными и аккуратными, чтобы не вызвать болевой шок и предотвратить дополнительное травмирование близлежащих тканей.

Как зафиксировать конечность подручными средствами

Чтобы зафиксировать поврежденную конечность, используют медицинскую шину. Для ее самостоятельного сооружения можно приспособить подручные средства: одеяло, одежду и какие-нибудь твердые предметы: доски, рейки, палки, лыжи и прочее.

Для фиксации пострадавшего при переломе бедра отодвигают здоровую ногу, травмированную конечность заворачивают чем-нибудь мягким. С боков располагают доски, палки, портфель – все, что найдется поблизости, и обматывают бинтом или лоскутами ткани. Периодически нужно осматривать замотанную ногу: при ее посинении или потере чувствительности следует ослабить зажим повязок.

Правила транспортной иммобилизации

Для обездвиживания пострадавшего на время его доставки в лечебное учреждение используют специальные медицинские шины: Дитерихса, лестничные, пластмассовые. При их наложении следует руководствоваться следующими правилами:

• подготавливают шину, чтобы внешняя ее сторона по длине доходила до подмышки, а внутренняя упиралась в промежность, внизу обе ее части должны выступать за линию стопы на 12 см;
• поверхность шины в местах соприкосновения с телом человека обкладывают ватно-марлевым слоем;
• покрывают ватой голеностоп и прочно фиксируют пятку повязкой;
• прилаживают боковую и внутреннюю части шины к поверхностям туловища и прикрепляют их к деревянной планке для удержания стопы;
• чтобы улучшить иммобилизацию по задней поверхности ноги укладывают пластмассовую или лестничную шины;
• тщательно закрепляют все фиксирующие лямки и ремни, циркулярно обматывают бинтом.

После принятия необходимых мер по обездвиживанию пострадавшего нужно дождаться приезда машины скорой помощи, при необходимости доставить его в больницу своим транспортом.

Следует найти или соорудить носилки: подойдет любое жесткое полотно достаточного размера, чтобы уложить травмированного человека.

Что не рекомендуется делать при переломах бедренной кости

Перечень основных ошибок, которые совершают люди при неправильной последовательности действий оказания помощи, включает следующие моменты:

• слишком туго наложенный жгут при кровотечении, сильно прибинтованная шина или удерживающие ногу предметы;
• тонкий слой мягкого материала под шину, из-за которого могут образоваться пролежни;
• недостаточно тугая фиксация конечности, при которой сохраняется частичная подвижность;
• неправильное обездвиживание стопы: при ее фиксации угол к линии ноги должен составлять 90 градусов, она не должна провисать.

Нельзя позволять человеку с травмой двигаться, находиться в положении сидя, пытаться стать на поврежденную ногу.

Важно не поддаваться панике, делать все спокойно и последовательно. Это поможет избежать ошибок, вызывающих ухудшение состояния пострадавшего, способствующих возникновению осложнений.

Избежать непредвиденных травм, приводящих к переломам бедра, не представляется возможным, это дело случая. Предотвратить потерю прочности костной ткани людям, входящим в группу риска, можно с помощью препаратов кальция и оптимальный физической активности.

gribok-nogot.ru

6. Методы временной остановки кровотечения

Временные способы остановки кровотечения по своей природе являются механическими.

Временная остановка наружного кровотечения осуществлется при оказании внебольничной (первая медицинская, фельдшерская, первая врачебная) помощи.

Основной задачей этих видов помощи является временная остановка наружного кровотечения. Правильное и своевременное выполнение этой задачи может оказаться решающим для спасения жизни пострадавшего.

Методы временной остановки кровотечения дают возможность спасти пострадавшего от острой кровопотери и предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка.

Прежде всего, необходимо определить наличие наружного кровотечения и его источник. Каждая минута промедления, особенно при массивном кровотечении, может оказаться роковой. Транспортировать пострадавшего с наружным кровотечением можно только после временной остановки кровотечения на месте происшествия.

Способы временной остановки кровотечений:

• прижатие артерии пальцами проксимальнее раны;

• максимальное сгибание конечности в суставе;

• приподнятое положение конечности;

• наложение давящей повязки;

• тугая тампонада раны;

• прижатие кровоточащего сосуда в ране;

• наложение зажим на кровоточащий сосуд в ране;

• наложение артериального жгута.

ПРИЖАТИЕ АРТЕРИИ ПАЛЬЦАМИ ПРОКСИМАЛЬНЕЕ РАНЫ

Наибольшую опасность для жизни пострадавшего представляет артериальное наружное кровотечение. В таких случаях необходимо немедленно осуществить прижатие артерии пальцами к кости проксимальнее раны (ближе к сердцу от раны): на конечностях — выше раны, на шее и голове — ниже раны, и только после этого подготовить и выполнить временную остановку кровотечения другими способами.

Прижатие артерии пальцем проксимальнее раны это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство — возможность максимально быстрого выполнения. Недостаток — может эффективно применяться только в течение 10 - 15 минут, то есть является кратковременным, так как руки утомляются и давление ослабевает. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки артериального кровотечения.

Особенно важно прижатие артерии пальцем проксимальнее раны при подготовке к наложению артериального жгута, а также при его смене. Время, потраченное для подготовки жгута или давящей повязки при неостановленном кровотечении, может стоить жизни пострадавшему!

Существуют стандартные точки в проекции крупных артерий, в которых удобно прижимать сосуды к подлежащим костным выступам. Эти точки важно не просто знать, но и уметь быстро и эффективно прижимать в указанных местах артерию, не тратя время на ее поиски (табл. 4, рис.3.).

В таблице представлены названия основных артерий, точки их прижатия и внешние ориентиры, а также костные образования, к которым при­жимают артерии.

Эти места выбраны не случайно. Здесь артерии лежат наи­более поверхностно, а под ними находится кость, что позволяет при точном прижатии пальцами дос­таточно легко перекрыть просвет сосуда. В этих точках можно почти всегда прощупать пульсацию артерий.

Рис. Пальцевое прижатие сонной (а), лицевой (б), височной (в), подключичной (г), плечевой (д), подмышечной (е), бедренной (ж) артерий для временной остановки кровотечения.

Таблица 4.

Точки для пальцевого прижатия артериальных стволов при наружных кровотечениях

Локализация выраженного артериального кровотечения	Название артерии	Расположение точек для прижатия пальцами
Раны верхних и средних частей шеи, подчелюстной области и лица	1. Общая сонная артерия	У середины медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (на уровне верхнего края щитовидного хряща). Производят давление большими или II-IVпальцами по направлению к позвоночнику. Прижимают артерию к сонному бугор­ку поперечного отростка VIшейного по­звонка.
Раны щеки	2. Лицевая артерия	К нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней третей (на 2 см кпереди от угла нижней челюсти, т.е. у переднего края жевательной мышцы)
Раны височной области или над ухом	3. Поверхностная височная артерия	К височной кости спереди и выше козелка уха (на 2 см кверху и кпереди от отверстия наружного слухового прохода)
Раны области плечевого сустава, подключичной и подмышечной областей, верхней трети плеча	4. Подключичная артерия	К Iребру в надключичной области, позади средней трети ключицы, кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Производят давление большими илиII-IVпальцами в надключичной ямке по направлению сверху вниз, при этом артерию придавливают кIребру.
Раны верхних конечностей	5. Подмышечная артерия	К головке плечевой кости в подмышеч­ной ямке по передней границе роста волос, рука при этом должна быть повернута кнаружи
6. Плечевая артерия	К плечевой кости в верхней или средней трети плеча, на его внутренней поверхности, у медиального края двуглавой мышцы, в бороздке, между двуглавой и трехглавой мышцами
7. Локтевая артерия	К локтевой кости в верхней трети вну­тренней поверхности предплечья, в точке, где при измерении АД прослушивают фонендоскопом систолический шум
8. Лучевая артерия	К лучевой кости в точке определения пульса, в дистальном отделе предплечья
Раны нижних конечностей	9. Бедренная артерия	Ниже паховой связки (несколько медиальнее её середины) к горизонтальной ветви лонной кости, сдавливают артерию большими пальцами или кулаком
10. Подколенная артерия	По центру подколенной ямки к задней поверхности бедренной или большеберцовой кости, сзади наперед при слегка согнутом коленном суставе
11. Задняя большеберцовая артерия	К задней поверхности медиальной лодыжки
12. Артерия тыла стопы	Ниже голеностопного сустава, на передней поверхности стопы, кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца, т.е. примерно, на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками
Раны области таза, ранения подвздошных артерий	13. Брюшная часть аорты	Кулаком к позвоночнику в области пупка, несколько левее его

Прижатие и особенно удержание магистрального артериального ствола представляют определенные сложности и требуют знания специальных приемов. Артерии достаточно подвижны, поэтому при попытке их прижатия одним пальцем «выскальзывают» из-под него. Во избежание потерь времени прижатие необходимо осуществлять или несколькими плотно сжатыми пальцами одной руки, или двумя первыми пальцами обеих рук (что менее удобно, так как обе руки при этом оказываются занятыми) (рис. 4 а, б). При необходимости достаточно длительного прижатия, требующего физических усилий (особенно при прижатии бедренной артерии и брюшной аорты), следует использовать массу собственного тела. (рис. 4 в).

Следует помнить, что правильно произведенное пальцевое прижатие должно привести к немедленной остановке артериального кровотечения, т. е. к исчезновению пульсирующей струи крови, поступающей из раны. При артериовенозном кровотечении, венозное и особенно капиллярное кровотечение могут хоть и уменьшиться, но некоторое время сохраняться.

После того как артериальное кровотечение остановлено прижатием пальцами, нужно подготовить и осуществить временную остановку кровотечения другим способом, чаще всего наложением артериального жгута.

Брюшную аорту можно прижать к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. Для этого следует уложить пострадавшего на жесткую поверхность и надавить кулаком, используя всю тяжесть своего тела, на область пупка или чуть левее. Данный прием бывает эффективен только у худощавых людей. Он применяется при профузных кровотечениях при ранениях подвздошных артерий (выше паховой связки).

Прижатие, как правило, не дает полного пережатия аорты, в связи с чем кровотечение полностью не останавливается, а только становится слабее. Этот прием может сопровождаться травмой передней брюшной стенки и даже органов брюшной полости. Выполнять его с учебной целью не рекомендуется, достаточно научиться определять пульсацию брюшной аборты в околопупочной области.

Рис. 3. Точки для пальцевого прижатия артерий (объяснение в тексте)

Рис. 4. Временная остановка кровотечения методом пальцевого прижатия артерий

а – прижатие пальцами одной руки; б – прижатие двумя первыми пальцами; в – прижатие бедренной артерии кулаком.

МАКСИМАЛЬНОЕ СГИБАНИЕ КОНЕЧНОСТИ В СУСТАВЕ

Для остановки артериального кровотечения (при ранениях бедренной, подколенной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой и других артерий) из дистальных отделов конечностей можно прибегнуть к максимальному сгибанию конечности. В место сгибания (локтевой сгиб, подколенная ямка, паховая складка) укладывают скатку бинта или плотный ватно-марлевый валик диаметром около 5 см, после чего жестко фиксируют конечность в положении максимального сгибания в локтевом (при ранении артерий предплечья или кисти), коленном (при ранении артерий голени или стопы) или тазобедренном (при ранении бедренной артерии) суставах (рис. 5). Кровотечение останавливается за счёт перегиба артерий.

Этот метод эффективен при артериальном кровотечении из бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), из голени и стопы (максимальное сгибание в колен­ном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе).

Рис. 5. Временнаяостановка кровотечения методом максимального сгибания конечности.

а – в локтевом суставе; б – в коленном суставе; в – тазобедренном суставе.

Показания к выполнению максимального сгибания конечности в суставе в целом такие же, как и при наложении артериального жгута. Метод менее надёжен, но в то же время и менее травматичен. Остановка кровотечения при помощи максимального сгибания конечности приводит к такой же, как и при наложении жгута, ишемизации дистальных отделов, поэтому сроки пребывания конечности в максимально согнутом положении соответствуют срокам нахождения на конечности жгута.

Этот способ не всегда приводит к цели. Описанный способ остановки кровотечения неприменим при сопутствующей костной травме (переломы или вывихи костей).

При кровотечении из подмышечной артерии или периферических отделов подключичной артерииоба плеча максимально отводят кзади (почти до соприкосновения лопаток) и фиксируют одно к другому на уровне локтевых суставов. При этом наступает сдавление подключичной артерии между ключицей и первым ребром.

Рис. 6. Временная остановка кровотечения из подмышечной или подключичной артерии

Максимальное сгибание в локтевом суставе часто используют для остановки кровотечения после пункции кубитальной вены.

ПРИДАНИЕ ПОВРЕЖДЁННОЙ КОНЕЧНОСТИ ВОЗВЫШЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ

Поднятие повреждённой конечности (придание конечности возвышенного положения) уменьшает кровенаполнение сосудов и способствует более быстрому образованию тромба.

Показания к его применению — венозное или капиллярное кровотечение при ранении дистальных отделов конечностей.

НАЛОЖЕНИЕ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ

Наложение давящей повязки. Кровотечения из вен и небольших артерий, а также из капилляров, удается остановить путем наложения давящей повязки. Наложение давящей повязки желательно сочетать с другими методами временной остановки кровотечения: с поднятием конечности и (или) с тампонадой раны.

После обработки кожи вокруг раны кожным антисептиком, на рану накладывают стерильные марлевые салфетки, а сверху слой ваты или ватно-марлевый валик, которые для локального сдавления кровоточащих тканей, плотно прибинтовывают.

Перед наложением повязки необходимо придать конечности возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. При этом с целью достижения необходимого давления валика на мягкие ткани при его фиксации используют прием «перекреста бинта», как показано на рис. 7.

Рис. 7. Прием «перекреста бинта» при наложении давящей повязки

Удобен для этих целей индивидуальный перевязочный пакет (рис. 8).

Рис. 8. Индивидуальный перевязочный пакет

Давящая повязка может быть наложена при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей, а также после многих операций, например, после флебэктомии, после резекции молочной железы, после мастэктомии. Однако давящая повязка не эффективна при массивном артериальном кровотечении.

ТУГАЯ ТАМПОНАДА РАНЫ

В случаях, когда поднятием конечности и наложением давящей повязки не удается остановить кровотечение, применяют тампонирование раны с последующим наложением давящей повязки, что при условии возвышенного положения конечности является хорошим методом временной остановки кровотечения из крупных вен и небольших (а иногда, и больших) артерий. Её используют при глубоких повреждениях и ранениях сосудов. Тампонада раны останавливает также и капиллярные кровотечения. Тугую тампонаду раны часто применяют при венозных и артериальных кровотечениях в области волосистой части головы, на шее, туловище, в ягодичной области и других областях тела.

Метод заключается в тугом заполнении полости раны марлевыми салфетками, турундами или специальными тампонами. В рану вводят марлевые тампоны или салфетки, которыми плотно заполняют всю раневую полость. При этом, необходимо следить, чтобы кончик каждой салфетки находился на поверхности раны. В некоторых случаях, кожные края раны прошивают и стягивают швами над тампоном. Марля, пропитываясь кровью, становится основой для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянного гемостаза. Для усиления действия тампонаду часто сочетают с применением местных гемостатических средств, таких как перекись водорода. Использование гипотермии раны усиливает гемостатический эффект за счёт спазма сосудов и увеличения адгезии тромбоцитов к эндотелию.

Выполнить полноценную тампонаду на догоспитальном этапе медицинской помощи, при отсутствии асептических условий и обезболивания, можно далеко не всегда.

Следует очень осторожно относиться к тампонированию при подозрении на проникающие ранения (грудной, брюшной полости), так как при этом тампоны могут быть введены через рану в полости тела. Также надо с осторожностью относиться к тугой тампонаде ран в подколенной области, так как в этом случае могут развиться ишемия конечности и её гангрена.

Кроме того, тампонада раны создает условия для развития анаэробной инфекции. Поэтому там, где это возможно, от тампонирования раны следует воздержаться.

ПРИЖАТИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА В РАНЕ

Прижатие кровоточащего сосуда в ране осуществляют, при необходимости, в неотложных случаях (этот прием иногда применяют хирурги при кровотечении во время операции). Для этой цели врач (фельдшер) быстро надевает стерильную перчатку или обрабатывает надетые перчатки спиртом. Место повреждения сосуда прижимают в ране пальцами или тупфером (марлевый шарик или малая салфетка в зажиме Микулича или Кохера, или в корнцанге). Кровотечение приостанавливается, рану осушивают и выбирают наиболее подходящий способ остановки кровотечения.

НАЛОЖЕНИЕ ЗАЖИМА НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД В РАНЕ

На догоспитальном этапе, при оказании помощи, можно наложить в ране кровоостанавливающие зажимы, если в наличии имеется стерильные кровоостанавливающие зажимы (Бильрота, Кохера или другие) и кровоточащий сосуд в ране хорошо виден. Сосуд захватывается зажимом, зажим застёгивается, на рану накладывается асептическая повязка. Зажимы укладывают в повязку, накладываемую на рану, а на конечности оставляют провизорный жгут. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности. Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда), возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения.

Наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране применяют в случае невозможности временной остановки кровотечения другими способами, в частности, при кровотечении из повреждённых сосудов при ранениях проксимальных отделов конечности, а также ранениях грудной или брюшной стенки. При наложении зажимов необходимо помнить, что делать это нужно крайне осторожно, обязательно под контролем зрения, чтобы избежать повреждения расположенных рядом нервов, сосудов и других анатомических образований.

Вначале пытаются остановить кровотечение, прижав кровоточащие сосуды пальцами (на протяжении, в ране) или тупфером в ране, осушивают рану от крови, а затем накладывают кровоостанавливающие зажимы в ране или непосредственно на кровоточащий сосуд, или (при трудностях его выявления) на толщу мягких тканей, в которых находится повреждённый сосуд. Таких зажимов может быть наложено несколько. Поскольку пострадавшему предстоит дальнейшая транспортировка, с целью профилактики раннего вторичного кровотечения необходимо предпринять меры, предотвращающие соскальзывание, срывание или расстегивание зажимов.

НАЛОЖЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ЖГУТА

В случае невозможности временной остановки наружного артериального или артериовенозного кровотечения другими способами накладывают кровоостанавливающий жгут.

Рис. 9. Артериальный жгут

Наложение артериального жгута является самым надежным способом временной остановки кровотечения. В настоящее время используются ленточный резиновый жгут и жгут-закрутка.Резиновый ленточный жгут снабжен специальными застежками, предназначенными для закрепления наложенного жгута. Это может быть металлическая цепочка с крючком или пластмассовые «кнопки» с отверстиями в резиновой ленте. Классический трубчатый резиновый жгут, предложенный Эсмархом, уступает ленточному жгуту по эффективности и безопасности и практически уже не применяется. Временная остановка наружного артериального или артериовенозного кровотечения жгутом заключается в тугом перетягивании конечности выше места повреждения.Недопустимо применение артериального жгута при венозном или капиллярном кровотечении.

Рис. 10. Места наложения кровоостанавливающего жгута при кровотечении из артерий: а - стопы; б - голени и коленного сустава; в - кисти; г - предплечья и локтевого сустава; д - плеча; е – бедра

Отрицательной стороной наложения артериального жгутаявляется то, что жгут сдавливает не только повреждённые сосуды, а все сосуды, в том числе неповреждённые, а также сдавливает все мягкие ткани, в том числе и нервы. Наступает полное прекраще­ние кровотока дистальнее жгута. Это обеспе­чивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей, кроме того, механически жгут может сдавливать нервы, мышцы и другие об­разования.

В отсутствие притока оксигенированной крови обмен веществ в конечности проходит по безкислородному типу. После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, возможно развитие острой почечной недостаточности.

Интоксикация вызывает острую сердечно-сосудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок. Недостаток кислорода в тканях, расположенных дистальнее наложенного жгута, создаёт благоприятную почву для развития газовой анаэробной инфекции, т.е. для роста бактерий, размножающихся без кислорода.

Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных (главных) артерий, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.

Необходимо помнить, что наряду с высокой эффективностью этот метод сам по себе может привести к тяжёлым последствиям: турникетному шоку и повреждению нервных стволов с последующим развитием пареза или паралича. Клинический опыт свидетельствует, что 75% пострадавших жгут накладывают без должных показаний, поэтому использование его как метода временной остановки кровотечения должно быть ограничено. При ранениях, сопровождающихся профузным кровотечением, жгут должен быть наложен незамедлительно на месте происшествия. После остановки кровотечения необходимо произвести тампонаду раны и наложить давящую повязку на рану, после чего жгут можно распустить. Как правило, это обеспечивает стойкий гемостаз во время транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка кровотечения.

Необходимо знать ряд общих правил наложения артериального жгута, выполнение которых позволит добиться надёжной остановки кровотечения; хоть отчасти, предупредить вредное действие жгута и уменьшить возможность осложнений:

1)Кровоостанавливающий жгут применяют, главным образом,при ранении магистральных артерий. Бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно. в той или иной степени, пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего артериального жгута, которое осуществляется всегда единообразно, как при артериальном кровотечении — проксимальнее раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута дистальнее раны.

2)Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к месту ранения,но не ближе 4 — 5 см.Если по различным причинам, в процессе эвакуации не удается вовремя снять жгут, развивается ишемическая гангрена. Соблюдение этого правила, позволяет максимально сохранить жизнеспособными ткани, находящиеся проксимальнее места повреждения.

3)Перед наложением жгута прижимают артерию пальцами к кости.

4)Затем,раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекла кровь из вен. Это позволит после наложения жгута избежать истечения из раны венозной крови, заполнившей сосуды дистальных отделов конечности.

5)Нельзя накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней четверти голени, чтобы не повредить, соответственно, лучевой и малоберцовый нервы. Также, жгут не накладывают в области суставов, на кисть, стопу.

6)Жгут нельзя накладывать на обнаженную кожу — необходима подкладка под жгут.Предварительно предполагаемую область наложения жгута обёртывают мягким материалом (полотенце, косынка, ватно-марлевая подкладка, бинт и пр.), избегая образования на нём складок.Можно накладывать жгут прямо на одежду пострадавшего, не снимая её.

7)Хорошоподкладывать под жгут кусок плотного картона со стороны, противоположной сосудистому пучку, что частично сохраняет коллатеральный кровоток.

Рис. 6. Этапы наложения стандартного кровоостанавливающего жгута:

а — обертывание конечности полотенцем; б — жгут подведен под бедро и растянут; в — первый оборот жгута; г — закрепление жгута

Рис.11 Наложение артериального жгута:

а - подготовка к наложению жгута

б - начало наложения

в - фиксация первого тура

г - жгут наложен

8) Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов. Жгут захватывают левой рукой у края с застежкой, а правой — на 30—40 см ближе к середине, не дальше (рис. 11 а). Потом жгут растягивают двумя руками и накладывают первый оборот жгута таким образом, чтобы начальный участок жгута перекрывался следующим витком. Таким образом, первый виток жгута делают перекрестом, чтобы предупредить его ослабление (рис. 11 б). Причём длинный конец жгута накладывают на короткий.Жгутом сдавливают конечность до прекращения артериального кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических артериях.Сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным. Уже первый затянутый оборот (виток) жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение.По достижении остановки кровотечения дальнейшее затягивание жгута недопустимо!

Следующие обороты жгута накладывают с небольшим натяжением, только в целях поддержания натяжения первого витка (рис.11 в). Эти фиксирующие обороты жгута накладывают по спирали с «нахлестом» друг на друга, причём каждый последующий виток должен частично (на 2/3), перекрывать предыдущий, а не отдельно ложиться во избежание ущемления кожи (рис 11 г). Затем крючок прикрепляют к цепочке.

Для предупреждения ослабления натяжения жгута, после наложения его необходимо надежно закрепить.

Учитывая опасность развития тяжёлых осложнений, вместо жгута можно использовать манжету от аппарата для измерения АД. Давление в манжете должно превышать систолическое АД (в области наложения манжеты) не более, чем на 10 – 15 мм.рт.ст.

Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.

Наложение жгута при кровотечении из бедренной и подмышечной артерий представлено на рис. 31.

9)Одинаково недопустимо как недостаточное, так и чрезмерное затягивание жгута.

Чрезмерное затягивание жгута(особенно жгута-закрутки) может привести к раздавливанию мягких тканей (мышц, сосудов, нервов). Возможно возникновение гематом, развитие некрозов тканей, травматических и ишемических невритов, которые проявляются парезами, параличами и нарушениями чувствительности. Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. Поэтому не следует чрезмерно затягивать жгут. Его необходимо затягивать с такой силой, которая позволяет прекратить кровотечение.

В то же время, недостаточное затягиваниежгута не обеспечивает достаточно полного сжатия магистральной артерии, в связи с этим сохраняется приток артериальной крови к конечности. В этом случае сдавлены только вены, поэтому прекращается отток крови из дистальных отделов конечности. При недостаточном затягивании жгута, кровотечение из раны не останавливается, а, наоборот, может усилиться, так как конечность переполняется кровью.

studfiles.net

Глава 15 Простое решение при травме периферических сосудов

Сделай так просто, как возможно, но не проще этого.

~ Альберт Эйнштейн

Если вы думаете, что знаете, как выглядит кровавое месиво, то при виде струящейся крови из паховой области вы измените свое мнение. Пациент в шоке, большая часть крови потеряна на месте получения травмы или около парамедика, пережимающего кровоточащую паховую область и пытающегося тем самым спасти жизнь. Поскольку это наиболее впечатляющее проникающее ранение, постольку легко забыть о приоритетах, совершить грубые ошибки и потерять пациента посреди хаоса.

В настоящей главе мы постараемся заполнить пробел, разделяющий красочные иллюстрации сосудов, которые вы можете найти в книгах, и суровую реальность в операционной, где пациент истекает кровью и все, что вы можете видеть в операционном поле, - это травмированная мышца и огромная гематома. Заполнение пробела чрезвычайно важно для хирургов, которые не работают с периферическими сосудами каждый день, а вызваны для остановки кровотечения и реконструкции случайного артериального повреждения. Необходимо помнить о том, что поврежденная артерия всегда является частью раненого пациента, а общий объем травмы пациента зачастую диктует доступ к повреждению сосуда.

Остановка кровотечения из паховой области

Временно останавливайте кровотечение из паховой области местным давлением, оказываемым энергичным ассистентом, или катетером Фолея, установленным в проток. Раз вы в операционной, то вам необходим проксимальный контроль и у вас имеется три варианта его достижения:

♦ Лапаротомия: если есть экстренные показания, то идите в брюшную полость и контролируйте наружную подвздошную артерию в тазу.

♦ Забрюшинный доступ: получайте доступ к наружной подвздошной артерии через косой разрез нижнего отдела брюшной полости приблизительно 2 см над и параллельно паховой связке. Разрезайте апоневроз наружной и внутренней косой и открывайте transversus abdominis и поперечную фасцию для доступа к предбрюшинной жировой клетчатке. Осторожно отведите кверху сальниковую сумку и получите доступ к наружной подвздошной артерии. Данный доступ помогает избежать лапаротомии, но требует времени, поэтому его редко выполняют кровоточащему пациенту.

♦ Вертикальный разрез паховой области: самый простой способ достижения проксимального контроля кровотечения из паховой области.

Это хорошие новости. Плохая новость заключается в том, что даже при проксимальном контроле пациент продолжает кровоточить, хотя не обильно. Если ретроградный кровоток не очень оживленный, и вы можете определить ключевые структуры, то для доступа к бедренным сосудам используйте сочетание острого и тупого рассечения. Тупое рассечение является более безопасным на вражеской территории. Вы стараетесь не повредить бедренный нерв, и вы не можете рассечь его пальцем.

Если вы не видите того, что делаете из-за оживленного ретроградного кровотечения, то применяйте методику перемещения зажимов (глава 9). Источником персистирующего ретроградного кровотечения зачастую является глубокая бедренная артерия, которую следует найти и контролировать. Если вам это удалось сделать, то можете вздохнуть с облегчением, потому что вы победили одну из кобр в хирургии травмы.

Получите проксимальный контроль кровотечения в паховой области

Быстрый обзор бедренного треугольника

Вы, очевидно, познакомились с бедренным треугольником во время посещений паховой области в ходе элективных сосудистых манипуляций. Сделайте вертикальный кожный надрез над пульсом бедренной артерии, если он имеется. Если нет, то выполняйте разрез посередине между лонным бугорком и передней верхней подвздошной осью. Приблизительно одна треть разреза должна располагаться над паховой складкой. Сейчас не время для колебаний или малоинвазивной хирургии.

Не так просто получить доступ к бедренным сосудам в «зоне боевых действий». Вам необходимо определить и рассечь два фасциальных слоя: широкую фасцию и влагалище бедренной артерии. Выполняйте продольное рассечение широкой фасции для входа в клетчатку бедренного треугольника и вводите ранорасширитель с кремальерой. Ваш лучший друг во враждебной паховой области – паховая связка, которую опытный хирург очень быстро определяет. Пальпируйте пальцем жировое содержимое треугольника. Нащупайте пульс, а в случае его отсутствия – трубчатую структуру в клетчатке. При отсутствии пульса вы часто сталкиваетесь с мышцей ниже широкой фасции. Это означает, что вы зашли далеко в бок над подвздошнопоясничной мышцей и вам следует выполнять разрез медиальнее.

Паховая связка – ваш единственный друг во враждебной паховой области.

Затем открывайте влагалище бедренной артерии для определения бедренной артерии. Переместите ранорасширитель с кремальерой в более глубокий уровень или используйте еще один раносрасширитель. В периадвентициальной плоскости оставайтесь на верхушке артерии. Если вы возьмете медиальнее, то можете столкнуться с потоком темной крови из бедренной вены. Если же возьмете вбок, то можете повредить бедренный нерв.

Изолируйте и контролируйте общую подвздошную артерию и ее ветви. Общую и поверхностную бедренные артерии можно легко определить и выделить в проксимальной и дистальной частях разреза, в то время как изоляция глубокой бедренной артерии может быть затруднительна для хирургов, опыт работы которых в паховой области исчисляется несколькими часами. Латеральная бедренная огибающая вена является самой предательской веной в паховой области. Она пересекает проксимальную глубокую бедренную артерию кпереди в промежностном углу между глубокой и поверхностной бедренной артерией. Если вы попытаетесь получить доступ к глубокой бедренной артерии путем ее открытия, то вскоре столкнетесь с обильным венозным кровотечением из поврежденной вены. Такую неприятную ситуацию гораздо проще избежать, чем справиться с ней. Не рассекайте глубокую бедренную артерию. Это легко и просто!

Начало глубокой бедренной артерии отмечено резким изменением диаметра общей бедренной артерии. Возьмите петлю и пропустите один конец от латеральной стороны к медиальной под общей бедренной артерией над бифуркацией. Возьмите другой конец петли и пропустите его от медиальной стороны к латеральной ниже бифуркации. Если поднимите оба конца, то обнаружите, что вы аккуратно изолировали глубокую бедренную артерию без ее рассечения.

Не рассекайте глубокую бедренную артерию

Доступ в паховую область является более сложным при наличии гематомы порядочного размера. Мы называем такую паховую область вражеской, и вы увидите почему, когда столкнетесь с ней. Анатомия искажена, ткани залиты кровью, а выпяченная гематома смотрит на вас с вызовом.

Здесь мы вам откроем нашу маленькую профессиональную тайну. Забудьте о бедренных сосудах! Вместо этого, сфокусируйтесь на поиске паховой связки. Кажется бредовой идеей, но такая идея работает. Паховая связка – это анатомический барьер (глава 3), и если вы найдете нижний конец связки и перережете его, то окажетесь в девственном нижнем забрюшинном пространстве. Теперь вы легко можете найти наружные подвздошные сосуды непосредственно над паховой областью.

Существует, правда, менее разрушительный способ пережатия бедренных сосудов над паховой связкой. Возьмите тупые ножницы Mayo и сделайте отверстие в паховой связке приблизительно 1-2 см над и параллельно ее края. Установите узкий и глубокий ранорасширитель для поддержания открытого состояния. Вы оказываетесь в забрюшинном пространстве, свободном от гематомы, без разделения паховой связки. Теперь вы можете использовать данное отверстие для легкой пальпации и безопасного пережатия наружной подвздошной артерии над паховой областью. Все это клево, но если вас поджимает время, и паховая область активно кровоточит, то без колебаний рассекайте паховую связку. Это не слишком большая цена за достижение соответствующего проксимального контроля.

Контролируйте общую бедренную артерию посредством паховой связки

Рассмотрите имеющиеся варианты

Как и при любой другой операции по поводу травмы вам необходимо выбрать хирургический профиль. Примите во внимание общий объем травмы пациента и физиологию, а также операционные обстоятельства (глава 1). Вы оперируете в университетском травматологическом центре или в импровизированном полевом госпитале в зоне боевых действий? Как легко вы справляетесь с сосудами? Взвесьте все за и против и выберите вариант реконструкции.

Вариантами damage control при повреждении бедренных сосудов является временное шунтирование или лигирование. Временное шунтирование общей или поверхностной бедренной артерии – это отличный вариант damage control для поддержания дистальной перфузии. Мы настоятельно рекомендуем сначала выполнить фасциотомию для дополнительной защиты ноги в случае безуспешного шунтирования на ранней стадии (глава 3). В очень редких случаях, когда шунтирование не возможно, лигирование бедренной артерии – это эффективная альтернатива. В действительности, вы можете лигировать поверхностную бедренную артерию у здорового молодого пациента с низким риском потери конечности, причем коллатеральное кровообращение через глубокую бедренную артерию в норме. В большинстве случаев damage control шунтирование является лучшем вариантом.

При работе в режиме damage control реконструируйте бедренную вену лишь в том случае, когда вы можете отделаться простой латеральной реконструкцией. Без сомнений лигируйте вену, если повреждение требует чего-то более сложного.

Шунтирование + фасциотомия – damage control решение при повреждениях бедренной артерии

Важным принципом является сохранение по возможности глубокой бедренной артерии. Ваша возможность реконструировать бифуркацию зависит от вашего опыта сосудистой хирургии и технических приемов. При обширном повреждении бифуркации используется хорошо известный трюк, который заключается в соединении культей поверхностной и глубокой бедренных артерий бок-в-бок для создания короткого общего артериального ствола перед установкой интерпозиционного шунта. Это избавит вас от обременительного имплантирования глубокой бедренной артерии в шунт.

Если задняя стенка поврежденной бедренной артерии не имеет повреждений, то выполняйте реконструкцию наложением заплаты. Если же артерия рассечена, то выполняйте интерпозицию синтетического шунта или подкожной вены с другой ноги. При соприкосновении артериальных и венозных шовных линий накладывайте между ними жизнеспособный мышечный лоскут для предотвращения артериовенозного свища. В отличие от многих хирургов, мы вставляем интерпозиционные шунты в бедренную вену.

Как бы вы не реконструировали бедренные сосуды, планируйте вашу реконструкцию с покрытием мягкой тканью. Если вы не можете укрыть артериальную реконструкцию хорошо васкуляризованной мягкой тканью (например, отсутствие натяжение портняжной мышцы над реконструкцией), то позовите того, кто с этим справится. Открытая шовная линия – это бомба с часовым механизмом, которая взорвется вам в лицо.

Открытая сосудистая шовная линия – это бомба с часовым механизмом

Поверхностная бедренная артерия

Не удивительно, что в большинстве хирургических атласов нельзя найти описания доступов к поверхностной бедренной артерии, потому что они редко применяются в элективной хирургии. Вот как они выполняются.

Немного согните и поверните ногу пациента кнаружи, поддерживая ее валиками. При работе над коленом избегайте деформации вашего рабочего пространства. Сделайте продольный разрез над передней границей портняжной мышцы, увеличивая его до повреждения в проксимальном направлении, осторожно рассекайте кожу, чтобы случайно не повредить подкожную вену. Открывайте поверхностную фасцию и определяйте портняжную мышцу, привратника поверхностной бедренной артерии. Отведите портняжную мышцу либо кпереди (в верхней или средней части бедра), либо кзади (в средней или нижней части бедра) путем введения в рану ранорасширителя с кремальерой. Ваша цель – фиброзное покрытие гунтерова канала, белая фасция непосредственно под портняжной мышцей между аддуктором и медиальной широкой мышцей бедра. Открывайте ее и перед вами - нейроваскулярный пучок. Осторожно освободите поверхностную бедренную артерию от прилегающей вены и обратите особое внимание на подкожный нерв, который является частью нейроваскулярного пучка и который легко подвержен повреждению. Как при любом повреждении сосуда, начинайте рассечение на девственной территории проксимальнее повреждения и продолжайте выполнять рассечение дистальнее поврежденного сегмента.

Какие имеются варианты реконструкции? Вы можете выбрать шунтирование, если вам необходимо быстро выпутаться из ситуации или если вы приняли решение (совместно с хирургом-ортопедом) о придании правильного положения отломкам кости до артериальной реконструкции. Обычно это неплохая идея, потому что шунтирование нестабильной подвижной конечности – это то, чего вам по возможности следует избегать. Если поверхностная бедренная артерия рассечена, то используйте интерпозиционный шунт.

Портняжная мышца – привратник поверхностной бедренной артерии

Легкий способ реконструкции подколенной артерии

Обращайтесь с подколенной артерией с уважением, которое она заслуживает. Это наименее доступный сосуд в нижней конечности, и коллатерального кровотока вокруг колена не достаточно для поддержания жизнеспособности нижней конечности, если кровоток в подколенной артерии нарушен. Даже сегодня при травме подколенной артерии существует самый высокий процент потери конечности среди всех повреждений сосудов конечностей.

Всегда начинайте реконструкцию подколенной артерии с фасциотомии, даже если вы пробивной малый. Если нет сочетанных травм, которые могут кровоточить, вводите гепарин, обладающий системным действием. Многие реконструкции подколенной артерии безуспешны из-за сгустков в дистальной микроциркуляции, а не из-за технических недочетов.

Обращайтесь с подколенной артерией с большим уважением

Безопасным и здоровым маршрутом к повреждению подколенной артерии является срединный доступ. Сделайте разрез в нижней части бедренной кости вдоль пальпируемой борозды между медиальной широкой мышцей бедра и портняжной мышцей. Пальпируйте заднюю границу бедренной кости, рассекайте глубокую фасцию кзади и мгновенно окажетесь в клетчатке подколенной ямки. Введите палец и пальпируйте пульс подколенной артерии, прижав ее к заднему аспекту бедренной кости. Задний край кости представляет собой ключевой анатомический ориентир для определения подколенных сосудов над и под коленом. Теперь определяйте, рассекайте и выделяйте подколенную артерию над коленом. Три основные ловушки, в которые вы можете угодить при ее рассечении: повредить плотно прилегающую подколенную вену, рассечь подкожный нерв и перепутать вену и артерию.

Найдите подколенную артерию непосредственно за бедренной костью

Получите доступ к дистальному сегменту подколенной артерии через отдельный разрез, который проходит приблизительно в 1 см за границей большеберцовой кости от уровня колена непосредственно кзади срединного бедренного мыщелка.

И снова остерегайтесь повреждения подкожной вены, которая расположена от вашего разреза кзади. При рассечении глубокой фасции отрывается клетчатка дистальной подколенной ямки, где вы можете найти нейрососудистый пучок непосредственно за бедренной костью. Первой структурой, которую вы встретите, будет подколенная вена. Вам необходимо осторожно выполнить рассечение артерии, не задев вену.

Это касалось проксимального и дистального контроля. А как вы собираетесь реконструировать повреждение, которое все еще спрятано за коленом? Вы можете выбрать сложный или простой путь.

Сложный путь – это традиционный полный подколенный доступ, тот самый, который вам следует описывать на экзамене, потому что это как раз то, что экзаменаторы хотят услышать. Его суть заключается в соединении медиальных разрезов над и под коленом и разделении сухожилий заднемедиальных мышц (портняжной, тонкой, полуперепончатой, полусухожильной), а также разделении крепления медиальной головки икроножной мышцы. На практике, хватайте электрокаутер и начинайте разрушение между проксимальным и дистальным разрезами, сносите все сухожилия, которые встречаются у вас на пути к подколенной артерии. Звучит, как «миссия найти и уничтожить». Так и есть. К моменту завершения вид будет не самый хороший, но вы можете получить доступ к артерии и реконструировать ее.

Существует более простая альтернатива. Вместо выделения поврежденной артерии шунтируйте ее и исключите поврежденный сегмент. Вы уже обхватили петлей и подготовили проксимальный и дистальный сегменты подколенной артерии. Повреждение подколенной вены не имеет никакого значения. Вам не надо ее реконструировать, чтобы добиться хороших результатов. Вам не надо приносить в жертву еще одну священную корову. Вашим наиболее целесообразным решением будет забор сегмента подкожной вены из другого бедра, который следует перевернуть и использовать в качестве интерпозиционного шунта между проксимальной и дистальной подколенной артерией, при этом поврежденный сегмент удаляется.

Тупым разделением создайте межмыщелковый туннель между проксимальным и дистальным разрезами. Выполняйте продольную артериотомию в проксимальной подколенной артерии над коленом, фиксируйте ретроградную вену конец-в-бок, а затем выполняйте двойное лигирование дистальнее анастомоза для исключения поврежденного сегмента. Пропустите пульсирующий шунт через туннель и фиксируйте его в месте вскрытия просвета дистальной подколенной артерии под коленом. Затем лигируйте артерию проксимальнее дистального анастомоза и завершайте исключение поврежденного сегмента. Тучным пациентам с глубокой артерией легче рассекать проксимальную и дистальную подколенную артерию, ушивать концы исключенного сегмента, а затем фиксировать шунт конец-в-конец.

Самое большое преимущество данной методики заключается в простоте. Вам вовсе не нужно иметь дело с поврежденным сегментом. Единственной причиной разделения связок и получения доступа к подколенной ямке является кровотечение из поврежденного сегмента, несмотря на исключение. С такой ситуацией вы вынуждены сталкиваться.

Шунтируйте и исключайте поврежденный сегмент подколенной артерии

Под коленом

Реконструкция большеберцовой артерии пациенту с тупым «буферным» повреждением, включающим в себя перелом большеберцовой и малоберцовой костей, представляет собой опыт, который, вероятно, живо запечатлевается в вашей памяти. Только представьте себе, что большую часть вашего ночного дежурства вы пытаетесь объединить две спастические макаронины в супе крови, сломанных костей и порванных мышц. Ответив на три следующих вопроса, вы сможете сделать этот опыт менее травматическим как для вас, так и для вашего пациента.

1. Действительно ли существует необходимость в этой эскападе? Достаточно одной из трех артерий ноги, открытой вплоть до ступни. Обычно учат тому, что пациентам с тупой травмой требуется два открытых сосуда. Все это байки. Помните: если одна из трех артерий кровоточит, то необходимо выполнять не открытие и лигирование, а ангиографическую окклюзию кровоточащего сосуда (за исключением случаев, когда отсутствует ангиограф).

2. Есть ли у вас необходимая информация для безопасного путешествия? Начинать эксплоративное исследование сосуда ниже колена без точных данных ангиографического исследования поврежденного сегмента – это все равно, что начинать ралли-марафон «Дакар» без карты. Постарайтесь получить ангиограмму. Если вы вынуждены бежать в операционную, то начинайте открывать подколенную артерию ниже колена и выполнять ангиографию на операционном столе. Субоптимальная ангиограмма может заставить вас выполнять длительное эксплоративное исследование артерии, которая на самом деле спазмирована, но не повреждена.

3. Откуда начинать? Подколенная ямка ниже колена – отличное начало, потому что здесь вы всегда можете найти артерию, даже если у вас небольшой опыт в сосудистой хирургии. Это девственная территория, сосуды крупные. Вы можете определить нейрососудистый пучок и следовать ему в дистальном направлении.

Отведите медиальную головку икроножной мышцы кзади, открывайте край камбаловидной мышцы и отделяйте ее от подколенных сосудов. Просуньте палец под мышцу и отделите ее от большеберцовой кости, что даст вам необходимое пространство для введения в рану ранорасширителя с кремальерой. Берите дистальнее к ране, отделяя камбаловидную мышцу от заднего аспекта большеберцовой кости. Ищите переднюю большеберцовую вену, которая служит маркером бифуркации передней большеберцовой артерии. Продолжайте в дистальном направлении, найдите бифуркацию большеберцово-малоберцового ствола в задней большеберцовой и малоберцовой артериях, из которых большеберцовая артерия является более поверхностным сосудом.

Открывайте переднюю большеберцовую артерию в срединной и нижней части ноги через переднюю фасциотомию. Вводите ранорасширитель с кремальерой между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца и найдите нейрососудистый пучок глубже между мышцами на межкостной мембране.

Прежде чем приступить к эксплоративному исследованию сосуда ниже колена рассмотрите возможность использования проксимального пневматического турникета над коленом. Ничего не разочаровывает так, как попытка определения и изолирования малых и хрупких сосудов нижней части ноги при наличии активного кровотечения, не говоря уже о повышенном риске ятрогенного повреждения других элементов нейрососудистого пучка.

Какую артерию вам следует реконструировать? При наиболее недоступной артерии ищите самое простое решение и учитывайте покрытие мягкой тканью. В большинстве случаев это означает реконструкцию задней большеберцовой артерии. Если нога серьезно повреждена, будьте готовы потратить какое-то время на поиск дистального конца рассеченного сосуда, который найти не так-то просто. Зачастую наилучшим вариантом реконструкции является интерпозицинный шунт, при использовании ретроградной подкожной вены с другой лодыжки.

Достаточно одной открытой большеберцовой артерии

Подмышечная артерия

Для быстрого доступа к проксимальной подмышечной артерии вам необходимо пройти через большую грудную мышцу. Отведите руку в сторону и сделайте подключичный разрез от середины ключицы до дельтопекторальной борозды. Такой маршрут через грудную мышцу представляет собой доступ, который можно увеличивать. Вы можете его увеличить в дистальном направлении вдоль дельтопекторальной борозды. Разделение дельтовидной мышцы и большой грудной мышцы наряду с отведением головной вены вбок открывает ключично-грудную фасцию, содержащую нейрососудистый пучок. Последующее дистальное увеличение разреза вдоль борозды между двуглавой и трехглавой мышцами даст вам доступ к проксимальной плечевой артерии.

Ведите разрез к грудной фасции, разделяйте ее, а затем расширяйте волокна большой грудной мышцы путем введения в мышцу закрытых ножниц Mayo и их открытия перпендикулярно волокнам для выполнения отверстия. Книзу вы найдете малую грудную мышцу, а медиальнее - ключично-грудную фасцию. Открывайте ключично-грудную фасцию и выполняйте рассечение в подмышечной клетчатке для нахождения подмышечной вены, привратника подмышечной ямки. Артерия расположена глубоко и выше нее. Для оптимизации вашего рабочего пространства уберите с дороги малую грудную мышцу путем отведения ее в сторону или разделения ее верхнего соединения с клювовидным отростком. Для безопасной мобилизации подключичной артерии вам требуется сначала определить, затем пережать и разделить грудоакромиальную артерию, одну из единственных артериальных ветвей в теле, к которым вы получаете доступ сразу после открытия материнского сосуда.

Вариантами damage control при повреждении подмышечной артерии являются шунтирование и реже лигирование и фасциотомия. Обильные коллатерали вокруг плеча предотвратят критическую дистальную ишемию в большинстве случаев разрывов подмышечной артерии. Однако реконструкция (с использованием подкожной вены полученной из бедра), если она возможна, является наилучшим вариантом.

Выполняйте доступ к подмышечной артерии через большую грудную мышцу, а не вокруг нее

Плечевая артерия

Плечевая артерия – это наиболее часто повреждаемая артерия в теле человека и определенно одна из наиболее доступных. Получайте доступ к проксимальной артерии через медиальный верхний разрез руки вдоль борозды между двуглавой и трехглавой мышцами. Такой разрез представляет собой доступ, который можно увеличивать, потому что его можно увеличить как в проксимальном направлении в дельтопекторальную борозду, так и в дистальном через локтевую ямку в предплечье. Рассекайте глубокую фасцию на медиальной границе двуглавой мышцы, стараясь избегать ятрогенного повреждения медиальной подкожной вены руки, т.к. она появляется из фасции в нижней части разреза. Отведение двуглавой мышцы кпереди обнажит нейрососудистый пучок, спрятанный во влагалище плечевой артерии. Первой структурой (и вашим ориентиром), которую вы встретите, будет срединный нерв. Осторожно отведите его, чтобы он не мешал вам на вашем пути.

Дистальное увеличение срединного разреза руки выполняется через S-образный разрез через пространство кпереди от локтевого сустава дистальнее кожной складки. Дистальная плечевая артерия и ее бифуркация расположены непосредственно под сухожилием двуглавой мышцы вблизи срединного нерва.

Вариантами damage control при повреждении плечевой артерии является лигирование и фасциотомия, которая хорошо переносится, особенно при повреждении средней или дистальной части руки выше ответвления глубокой плечевой артерии. Вариант радикальной реконструкции – это шунтирование с использованием подкожной вены, полученной над лодыжкой.

Ключевые моменты

►Получите проксимальный контроль кровотечения в паховой области

►Паховая связка – ваш единственный друг во враждебной паховой области

►Не рассекайте глубокую бедренную артерию

►Контролируйте общую бедренную артерию посредством паховой связки

►Шунтирование + фасциотомия – damage control решение при повреждениях бедренной артерии

►Открытая сосудистая шовная линия – это бомба с часовым механизмом

►Портняжная мышца – привратник поверхностной бедренной артерии

►Найдите подколенную артерию непосредственно за бедренной костью

►Шунтируйте и исключайте поврежденный сегмент подколенной артерии

►Достаточно одной открытой большеберцовой артерии

►Выполняйте доступ к подмышечной артерии через большую грудную мышцу, а не вокруг нее

Эпилог

studfiles.net

---

Смотрите также

• 
  Бактериально токсический шок
• 
  Как долго можно принимать мексидол
• 
  Для успокоения нервов лекарство
• 
  Алпростадил торговое название
• 
  Рецепт сок из черноплодной рябины
• 
  Плохо в голову поступает кровь
• 
  Лейкоциты в моче повышены причины у женщин лечение
• 
  Лечение чайной содой
• 
  При болях в сердце первая помощь
• 
  При климаксе какие препараты
• 
  Ушиб голеностопного сустава