Новое в лечении ревматоидного артрита 2017

Препараты нового поколения для лечения ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения помогает улучшить состояние больных людей и предотвратить их раннюю инвалидизацию. При отсутствии своевременной терапии потеря трудоспособности может наступить уже через 5 лет после появления первых признаков патологии. Хроническое заболевание вызывает разрушение суставного хряща и кости. Оно сопровождается аутоиммунными нарушениями и приводит к развитию системных воспалительных процессов. Ревматоидный артрит не только существенно ухудшает качество жизни людей, но и укорачивает их жизнь.

Базисная терапия ревматоидного артрита

Лечение ревматоидного артрита проводится с помощью базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). Они являются главным элементом медикаментозной терапии недуга и назначаются каждому пациенту при отсутствии у него противопоказаний. БПВП помогают быстро купировать симптомы активного ревматоидного артрита, кроме того, остановить разрушительные процессы в суставных и околосуставных тканях.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита часто назначают на самой ранней его стадии, когда имеется в запасе период перед проявлением яркой симптоматики («терапевтическое окно»). Их рекомендуют даже до уточнения диагноза. Базисная терапия поможет предотвратить возникновение серьезной деформации суставов, сердечно-сосудистых патологий и остеопоротических переломов.

Базисные лекарственные средства относятся к иммуносупрессорам. Медикаментозная иммуносупрессия (подавление иммунитета) является основой лечения ревматоидного артрита. Чтобы добиться существенного улучшения состояния больного артритом и замедлить прогрессирование патологических процессов, иммуносупрессивная терапия должна быть дифференцированной, длительной и непрерывной.

Базовое лекарственное средство Метотрексат

Золотым стандартом лечения ревматоидного артрита является Метотрексат. Медикаментозное средство, направленное на торможение и угнетение процессов патологического деления и роста соединительных тканей (цитостатик), относится к группе антиметаболитов, антагонистов фолиевой кислоты. Оно тормозит деление клеток, угнетает синтез и функцию восстановления ДНК, кроме того, в меньшей мере влияет на выработку РНК и белка.

Метотрексат оказывает выраженное иммуносупрессивное действие даже при относительно малых дозировках. Приблизительно у 70% больных ревматоидным артритом, использующих Метотрексат, со временем появляется стойкая ремиссия заболевания.

Препарат хорошо переносится больными. Они редко жалуются на негативные проявления. Пятая часть пациентов сталкивается с кожными высыпаниями, расстройством стула, затруднениями при мочеиспускании и «бегающими мурашками». При назначении Метотрексата осуществляется клинико-лабораторный мониторинг, позволяющий выявить сбои в работе почек, печени и в системе кроветворения на ранней стадии. При обнаружении негативных изменений, дозировка корректируется.

Метотрексат принимается внутрь еженедельно одномоментно или в 3–4 приема с интервалом в 12 часов. Если у больного появляются жалобы на проблемы с пищеварением, базовый препарат может быть назначен внутривенно или внутримышечно. Каждые 2–4 недели дозировку увеличивают, добиваясь нужного клинического результата. Уже через 1–1,5 месяца больной ощущает значительное улучшение самочувствия.

В день, когда пациент принимает Метотрексат, использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) не допускается.

Препарат базовой терапии Лефлуномид (Арава)

Препарат Арава разработан специально для лечения ревматоидного артрита. Он подавляет выработку фермента дегидрооротатдегидрогеназы, который принимает участие в синтезе уридинмонофосфата. Угнетение производства пиримидиновых нуклеотидов приводит к изменению аутоиммунного ответа. Сдерживая развитие ревматоидного артрита, Лефлуномид не оказывает влияния на фагоцитоз человека. Он эффективен на ранней и на поздней стадии недуга. Противовоспалительное действие развивается уже после 30 дней его применения. В среднем облегчение самочувствия больного возникает на 9 неделе терапии.

После 6 месяцев терапии наблюдается снижение темпов прогрессирования ревматоидного артрита. Количество новых эрозий в суставах стоп и кистей значительно снижается. Припухлость суставов и их болезненность становятся менее выраженными. Достигнутый результат сохраняется длительное время. Проведенными исследованиями подтверждена высокая эффективность лекарства через 3 года после начала его использования.

Благоприятный результат от терапии Лефлуномидом отмечается в 94% случаев. Арава демонстрирует более высокую эффективность, по сравнению с «золотым стандартом» терапии — Метотрексатом. Подобный результат развивается только после 1 года использования Метотрексата.

Препарат Арава назначается по стандартной схеме. В течение первых 3 суток применяется максимальная доза, затем количество препарата уменьшают. Если существует вероятность непереносимости лекарственного средства, начальную дозу снижают. Лефлуномид воспринимают больные лучше, чем Метотрексат.

Лечение ревматоидного артрита золотом

Базисная терапия патологии может осуществляться солями золота. Ауротерапия дает хорошие результаты на начальном этапе развития недуга. Она показана людям, у которых патология развивается стремительно. Препараты золота назначают людям, страдающим от мучительных болей в суставах и многочасовой утренней скованности. Они помогут в тех случаях, когда другие обезболивающие лекарства не оказывают желаемого воздействия.

Рекомендуется ауротерапия при серопозитивном ревматоидном артрите. У таких больных существенно замедляются разрушительные процессы в хрящевой ткани. Приостанавливается формирование костных кист и эрозий. Соли золота улучшают минерализацию костей. Известны случаи исчезновения костных эрозий внутри костей пораженных сочленений стоп и кистей.

Ауротерапия помогает вылечить ювенильный ревматоидный артрит. Она позволяет облегчить состояние людей, у которых диагностированы серьезные осложнения ревматоидного артрита — синдром Фелти или синдром Шегрена. В последнем случае соли золота помогут справиться только с симптомами заболевания.

Соли золота можно использовать при сопутствующих заболеваниях, в том числе инфекционных и онкологических. Они дополнительно оказывают антибактериальный и противогрибковый эффект. Ожидаемый результат становится заметным через 2–3 месяца. Если спустя полгода после начала приема солей золота нет позитивных изменений, лечение необходимо прекратить в виду его нецелесообразности.

Наибольший лечебный эффект достигается при употреблении количества лекарств, в сумме содержащих менее 1 грамма золота. После достижения этого предела лечение считается малоэффективным. Если позднее ревматоидный артрит повторно обострится, ауротерапия больному не поможет.

Побочные реакции ауротерапии

Выраженное улучшение состояния больных сочленений нередко сопровождается проявлением побочных реакций. Пациенты обнаруживают сыпь в виде розовых пятнышек и небольших пузырьков, интенсивно зудящих. Симптомы кожных реакций проявляются сильнее под лучами солнца. Кожа может приобрести бронзовый тон. Иногда соли золота откладываются, образуя на коже пятна лилового цвета. Дерматологические реакции, возникающие при ауротерапии, часто ошибочно принимают за экзему. При длительном применении солей золота может возникнуть некроз участков кожи.

При ревматоидном артрите препараты золота могут спровоцировать нефропатию. С целью недопущения осложнения во время ауротерапии осуществляют контроль за показателями мочи больного. На фоне лечения солями золота могут воспаляться слизистые оболочки.

Глюкокортикостероиды, НПВП и сульфаниламиды

В качестве иммуносупрессоров при лечении ревматоидного артрита используют глюкокортикостероиды. Они также обладают противовоспалительным действием, которое может развиться в течение 2–3 часов после внутрисуставного введения. При длительном лечении низкими дозами глюкокортикостероидов наблюдается угнетение эрозивного процесса в костях, подвижность суставов улучшается.

У пациентов на ранней стадии заболевания и с доклиническими проявлениями патологии обнаруживают функциональную недостаточность гипоталамуса, гипофиза и надпочечников. Поэтому гормональная терапия низкими дозами препаратов является заместительной, направленной на коррекцию деятельности органов эндокринной системы.

Ревматический недуг лечат:

• Преднизолоном;
• Триамцинололом;
• Дексаметазоном;
• Метилпреднизолоном;
• Бетаметазоном.

Гормональные препараты применяют системно (внутрь) или локально (внутрисуставные инъекции). Из-за негативного влияния на организм их используют кратковременно при тяжелых состояниях больных.

В качестве экстренной помощи при сильном болевом синдроме используют нестероидный противовоспалительный препарат. Новое поколение НПВП вызывает гораздо меньше побочных эффектов. Их действие обусловлено выборочным блокированием только одной изоформы фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2), которая контролирует выработку медиаторов боли — простагландинов. Селективные НПВП легко переносятся больными и редко вызывают заболевания желудочно-кишечного тракта.

Список НПВП нового поколения содержит 2 вида медикаментозных средств — преимущественно селективные и высокоселективные. При лечении ревматоидного артрита часто отдают предпочтение первому виду (Нимесулид, Мовалис). При сильной боли концентрация ЦОГ-1 увеличивается в 4 раза. Поэтому для достижения анальгетического эффекта лучше использовать НПВП, которые блокируют обе изоформы ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

В базовую терапию также включают Сульфасалазин — препарат из группы сульфаниламидов. Он не уступает по эффективности другим БПВП, когда назначается для лечения ревматоидного артрита с низкой скоростью прогрессирования. Сульфаниламиды хорошо переносятся и не вызывают тяжелых осложнений. Терапию начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее в течение месяца. Ожидаемый результат проявляется через 6-10 недель.

Терапия патологии биологическими препаратами

В последнее время все чаще используются биологические препараты для лечения ревматоидного артрита. Они назначаются пациентам, у которых наблюдается тяжелое протекание ревматоидного артрита с неблагоприятным прогнозом и неуклонным прогрессированием (более пяти деформированных и воспаленных суставов).

Биологические препараты отличаются от базисных лекарственных средств быстрым действием. С их помощью можно добиться выраженного облегчения состояния больного через 7–14 дней после первого приема лекарства. Иногда интенсивность симптомов резко снижается уже через несколько дней. По степени воздействия на организм биологические средства можно сравнить с препаратами интенсивной терапии.

Биологические лекарства часто используют вместе с базовыми. Они усиливают благоприятное воздействие друг друга. Эта особенность сильнее всего проявляется в комбинации с Метотрексатом.

Термин «биологические препараты» относят к медикаментозным средствам, изготовленным с помощью генной инженерии. Они характеризуются более точным выборочным действием на ключевые моменты реакции воспаления по сравнению с базовыми лекарствами. Терапевтический эффект достигается посредством влияния на молекулы — мишени, отвечающие за иммунное воспаление.

Создание генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) является одним из наиболее значимых достижений современной фармакотерапии. Применение ГИБП позволяет существенно уменьшить активность иммуннопатологического процесса и быстро добиться желаемого клинического результата. С их помощью удается улучшить качество жизни больных. ГИБП позволяют замедлить прогрессирование поражения суставов даже у пациентов, которым не помогла базисная терапия.

Недостатком биологических препаратов является способность угнетать противоинфекционный и противоопухолевый иммунитет. Поскольку биологическое лекарство является белком, существует высокая вероятность появления аллергических реакций.

Биологический препарат Инфликсимаб (Ремикейд)

Наиболее популярным ГИБП от ревматоидного артрита является Инфликсимаб (Ремикейд). Он связывается с ФНО-альфа, образуя устойчивое соединение. Белок ФНО-a участвует во многих противоспалительных реакциях. После применения Инфликсимаба уменьшение суставной щели происходит медленнее, эрозивный процесс затухает.

Перед терапией Инфликсимабом необходимо провести обследование пациента с целью выявления туберкулеза. Начальная доза препарата вводится внутривенно капельно. Последующие дозы Инфликсимаба вводят через 2 и 6 недель, затем — каждые 8 недель. Если терапевтический эффект не достигнут, дозировка может быть увеличена. Минимальный курс лечения обычно составляет 1 год. После отмены биологического средства, продолжают лечить заболевание базовыми препаратами.

Во время лечения биологическими препаратами и на протяжении полугода после их отмены женщинам необходимо пользоваться надежными противозачаточными средствами. Инфликсимаб оказывает патологическое воздействие на иммунную систему развивающегося плода.

ortocure.ru

Новые методы лечения ревматоидного артрита в россии

Многие годы безуспешно боретесь с БОЛЯМИ в СУСТАВАХ?

Глава Института заболеваний суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы просто принимая каждый день...

Читать далее »

Артрит – заболевание суставов воспалительного характера. Согласно данным статистики, каждый сотый человек в нашей стране болен артритом.

Причинами развития столь серьезного своими осложнениями патологического процесса могут быть различные факторы, среди которых ученые считают главным катализатором генетическую предрасположенность (это в первую очередь касается женщин).

Второй фактор – травмы, связанные с избыточной нагрузкой на суставы. На третьем месте – переохлаждение. Кроме того, артрит может развиться как осложнение после ангины, или вирусной инфекции. Особенно часто такое явление наблюдается в детском возрасте.

Артрит поражает все суставы, но наиболее уязвимыми являются тазобедренная область и колени, мелкие суставы кистей, реже – локти, голеностопы. При отсутствии лечения неизбежно развивается суставная деформация и обездвиженность.

Болезнь не ограничена возрастными рамками, но женщинам среднего возраста такой диагноз ставят несколько чаще, чем представителям сильной половины. Исключением являются инфекционные реактивные артриты, которые диагностируются в основном у мужчин возраста 20-40 лет (более 85% больных реактивным артритом являются носителями НLА-В27-антигена).

Стоит подробнее остановиться на ревматоидном артрите (РА), который является аутоиммунным заболеваниям с неясной этиологией. Болезнь относится к распространенным патологиям – страдает примерно 1% населения. Очень редко встречаются случаи самоизлечения, у 75% больных наблюдается стойкая ремиссия; у 2% пациентов заболевание приводит к инвалидности.

При этой болезни разрушается внутренняя поверхность суставов (хрящи, связки, кости) и замещается рубцовой тканью. Скорость развития ревматоидного артрита неодинакова – от нескольких месяцев до нескольких лет. Особенности клинической картины того или иного вида воспаления суставов позволяют заподозрить болезнь и назначить необходимые обследования для подтверждения диагноза. В соответствии с МКБ-10, классифицируют РА серопозитивный (код М05), серонегативный (код М06), юношеский (код МО8)

Артриты у детей

Некоторые вида артрита поражают только детей и подростков, поэтому их следует выделить в отдельный ряд.

Ювенильный ревматоидный артрит (по МКБ-10 код М08) поражает детей после перенесенных бактериальных и вирусных инфекций. Воспаляется, как правило, один коленный или другой крупный сустав. У ребенка возникает боль при любых движениях, в области сустава отек. Дети прихрамывают, с трудом встают утром. При отсутствии лечения постепенно развивается деформация суставов, что исправить уже невозможно.

Реактивный детский артрит (по МКБ-10 код МО2) проявляется через две недели после перенесенной кишечной инфекции. Если процесс развивается в коленном суставе, то внешние признаки хорошо заметны: кожа краснеет, под коленной чашечкой видна отечность без выраженных границ. У ребенка нередко поднимается температура, которая снижается от жаропонижающих препаратов, но при этом сохраняется болезненность в области колена.

Кроме инфекционного, реактивного, ревматоидного артрита, у детей часто диагностируется заболевание аллергической природы. Начинается болезнь у ребенка внезапно — сразу после попадания аллергенов в кровь. Суставы быстро отекают, появляется одышка, крапивница. Может развиться отек Квинке, бронхиальный спазм. При устранении аллергической реакции проходят признаки артрита.

Симптомы заболевания

Артрит коленного сустава может развиться как самостоятельное заболевание, так и быть осложнением после травм и болезней.

Коленный сустав, пораженный артритом, припухает, при его движении появляется боль. Кожа в области сустава изменяет цвет (краснеет или становится «пергаментной»), но это не является достоверным признаком воспалительного процесса.

Главной причиной появления припухлости и визуально заметного увеличения коленной чашечки является скопление жидкости внутри сустава. Избыточное давление на стенки суставной ткани вызывает сильную боль. Объем жидкости со временем неуклонно возрастает, поэтому становится интенсивнее болевой синдром.

Кроме того, в суставе оседают кристаллы мочевой кислоты, которые имеют вид тонких иглообразных шипов. Они травмируют мелкие сосуды, что является основанием для развития присоединенных инфекций.

Артрит колена протекает тяжело не только по причине интенсивного болевого синдрома, но и в связи с нарушением деятельности функциональных систем. Особенно сильно страдают сердечно-сосудистая и эндокринная системы. Наблюдается одышка, тахикардия, субфебрилитет, потливость, нарушение кровообращения в конечностях, бессонница и другие неспецифические признаки.

Степени нарушения функции

Симптомы различаются в зависимости от степени нарушения функции, стадии и этиологии заболевания:

Первая степень характеризуется умеренным болевым синдромом, наблюдается небольшая ограниченность движений при вращениях колена, при подъеме или во время приседания.

Вторая степень – боль усиливается, ограничение двигательной активности таково, что приводит к снижению трудоспособности и ограничению самообслуживания.

При третьей степени – невозможность самообслуживания, значительная утрата подвижности в суставе (суставах).

Виды артритов

По природе возникновения в медицине различают несколько форм артрита:

• реактивный – осложнение, возникающее при невылеченных (недолеченных) инфекциях;
• ревматоидный – является следствием ревматических заболеваний;
• острый – развивается после ушибов, переломов, сильных физических нагрузок;
• инфекционный – вызывается вирусами или грибковой инфекцией, попадающей в сустав с потоком крови, или через нестерильный хирургический инструмент, часто приводит к развитию гнойного воспаления коленного сустава;
• синдром Рейтера – разновидность реактивного артрита;
• артрит при болезни Бехтерева, подагре (нечастое явление);
• псориатический артрит (встречается у 10-40% пациентов, больных псориазом)

Синдром Рейтера (по МКБ-10 код 02.3) может развиваться в двух формах – спорадической (возбудитель – С. Trachomatis) и эпидемической (шигеллы, иерсинии, сальмонеллы).

Клиническая картина отличается от других разновидностей артритов, поскольку сопутствующими признаками заболевания являются поражения слизистых оболочек ротовой полости, простатит (у мужчин), вагинит и цервицит (у женщин). Общим признаком является воспаление глаз (конъюнктивит, иридоциклит), что проявляется в покраснении склеры, появлении гнойных выделений, припухлости век.

Дифференциальный диагноз

Артрит коленного сустава следует дифференцировать от других патологических процессов, наиболее распространенными из которых являются артроз и бурсит. Бурсит, представляющий собой воспаление в синовиальной сумке, опытный специалист легко отличит от артрита на первом приеме.

Во-первых, при бурсите подвижность колена незначительно ограничена, во-вторых, область суставного воспаления имеет четкие контуры. При пальпации врач быстро определяет границы воспалительного очага. Что касается артрозов, то дифференциацию провести сложнее, поскольку у этих заболеваний, имеющих абсолютно разную этиологию, есть множество схожих признаков.

Артроз – дегенеративный процесс в хрящевой и костной ткани, возникающий при нарушении обмена веществ, не связанный с воспалительным компонентом. Основная группа пациентов – люди пожилого возраста (к 60 годам у большинства людей диагностируются дистрофические изменения в области суставов).

Артрит – это всегда воспаление, которое с течением времени, при прогрессировании болезни (при аутоиммунной природе), распространяется на весь организм. Именно поэтому наблюдается множество сопутствующих признаков при аутоиммунных артритах – это и лихорадка, и субфебрильная температура, и головная боль, и общее недомогание. При ревматоидном артрите серьезно страдает сердечно-сосудистая система.

Чтобы поставить диагноз «артрит коленного сустава» (гонартрит), необходимо провести разнонаправленные диагностические исследования. В некоторых случаях врачи выставляют диагноз «артрозо-артрит коленного сустава», когда проводят дифференциальную диагностику между артрозом и артритом, как правило на начальных стадиях патологий.

Таблица дифференциальной диагностики артрита коленного сустава

Характеристика	Артрит	Артроз
Этиология	Воспаление	Дегенеративные изменения в суставе
Возрастная группа	Без ограничений (любой возраст)	Как правило, старше 50-60 лет
Характер процесса	Острый или хронический	Всегда хронический
Начало болезни	Острое, внезапное	Постепенное (развивается месяцы, годы)
Симптомы	Как правило, резко выражены	Проявляются при изменениях в хрящевой и костной ткани
Интенсивность боли	Сильно выражена с самого начала заболевания	Сначала выражена умеренно, постепенно нарастает
Отечность	Выраженный отек с самого начала заболевания	Отек появляется при присоединении воспаления
Покраснение сустава	Да, но сразу может и не быть	Да, но на поздних стадиях покраснения может и не быть
Симптомы интоксикации	Наблюдаются в случае аутоиммунной природы заболевания	Нет
Симптомы «заедания сустава»	Нет	Да
Лабораторные методы исследования	Выявляют изменения	Не выявляют специфических отклонений
Инструментальные методы исследования	Рентгенография, дополнительные методы (МРТ)	Рентгенография, МРТ
Лечение	Комплексное (стационар + амбулаторное+ санаторное)	Комплексное (стационар + амбулаторное+ санаторное
Медикаментозное лечение	Антибиотики (гнойный, реактивный артрит), НПВС, кортикостероиды, цитостатики, витаминные препараты, блокады с ГКС	Симптоматическая терапия, хондропротекторы, блокады с ГКС
ЛФК, санаторий, физиотерапия, массаж	Показаны во время ремиссии	Показаны

Диагностика артрита коленного сустава

Артрит коленного сустава можно диагностировать в домашних условиях, если внимательно изучить симптомы болезни. Независимо от этиологии, появляются такие симптомы, как отек, покраснение в области сустава, общее недомогание, внешние признаки деформации суставной ткани.

Однако не следует задаваться мыслью, как лечить артрит коленного сустава самостоятельно, тем более используя сомнительные рецепты народного врачевания. Это может привести к необратимым последствиям. Решение о том, как лечить артрит колена, принимается только после комплексного обследования.

Врачи должны определить природу болезни, чтобы назначить адекватное лечение. Направление на лабораторные и инструментальные исследования дают травматологи-ортопеды, хирурги, ревматологи. Схему терапии разрабатывает профильный специалист (это может быть фтизиатр, дерматолог-венеролог, кардиолог и другие врачи).

Первый этап для определения заболевания (по МКБ 10) – визуальный осмотр, сбор анамнеза.

Второй этап – лабораторные исследования крови (при воспалении наблюдается увеличение СОЭ, лейкоцитоз, маркер воспаления СРБ, другие специфические реакции).

Третий этап – рентгенография. При наличии артрита выявляется искривление суставной поверхности, костный анкилоз.

Четвертый этап – МРТ, УЗИ (назначается для дифференциации артрита от артроза, болезни Бехтерева и бурсита). При стертых признаках, которые бывают при вялотекущем хроническом процессе, могут назначаться дополнительные аппаратные исследования сустава – томография суставной ткани, КТ, пневмоартрография.

На этом же этапе показана пункция сустава и взятие синовиальной жидкости для лабораторного исследования (при наличии показаний — биопсия).

При определении типа и степени реактивного артрита (код МКБ-10) исследуется биологический материал (общие анализы крови и мочи), проводится  урогенитальное и офтальмологическое исследование, назначается тест на наличие НLA-B27, ЭКГ, тимоловая проба, сиаловая проба, определение АЛТ, АСТ, посев биологических жидкостей.

Лечение реактивного артрита, в соответствии с МКБ-10, проводится по двум направлениям – это терапия с использованием антибактериальных средств и устранение суставного синдрома (боль, скованность).

Несмотря не ведущую роль рентгенографии в диагностике артрита, надо помнить о том, что на ранних стадиях заболевания не всегда видны патологические изменения на снимках. Артрография представляет информативную ценность для врачей при исследовании крупных суставов, а при полиартритах этот метод диагностики не является эффективным. Для выявления возбудителя артрита инфекционной природы применяются серологические реакции.

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию. Подробнее здесь…

Лечение

Лечение артрита – процесс длительный и требующий не только выполнения рекомендаций врача в отношении лекарственной терапии, но и прохождения курсов реабилитации.

Диета при артрите коленного сустава должна соблюдаться неукоснительно. Исключается пища, богатая углеводами, копчености, жирное мясо, бобовые. При переводе на диетическое питание и применении индивидуальной терапии наблюдается положительный эффект. В целом лечение артрита коленного сустава предусматривает следующие направления:

• медикаментозные средства (таблетки, уколы, мази, гели);
• физиотерапевтические процедуры;
• ЛФК;
• массаж;
• методы оперативной хирургии (уколы в суставную полость).

Из медицинских препаратов назначаются НПВС, цитостатики, гормональные средства, антибиотики и др. Набор лекарственных препаратов напрямую зависит от вида и этиологии артрита. В таблице 2 приведены схемы лечения ревматоидного артрита.

Препарат	Принцип действия	Принцип действия	Схемы назначения	Возможные побочные эффекты
Препараты хинолинового ряда (делагил – таблетки по 0,25 г)	Стабилизация лизосомальных мембран, торможение фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов, угнетение синтеза цитокинов.	Начальная стадия РА.	2 табл. в сутки первые 2-4 недели, затем по 1 табл. в сутки длительно.	Диспепсические явления, кожный зуд, головокружение, лейкопения, поражение сетчатки глаз.
Сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазопиридазин) – таблетки по 500 мг	Угнетение синтеза простагландинов и лейкотриенов, ингибирование синтеза антител и РФ.	Серонегативный клинико-иммунологический вариант РА.	500 мг/сутки с постепенным увеличением дозы до 2-3 г в сутки.	Стабилизация лизосомальных мембран, торможение фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов, угнетение синтеза цитокинов.
Препараты золота (тауредон)	Торможение функциональной активности макрофагов и нейтрофилов, ингибирование продукции иммуноглобулинов и РФ.	Преимущественно суставная форма РА вне зависимости от активности заболевания.	Тауредон – 10, 20 мг/сутки, ауранофин – 6 мг/сутки, поддерживающая доза – 3 мг/сутки.	Кожная сыпь, стоматит, периферические отеки, протеинурия, миелосупрессия.
D-пеницилламин (капсулы по 150 и 300 мг); купренил (таблетки по 250 мг)	Подавление синтеза коллагена, ингибирование активности Т-хелперов I типа и В-лимфоцитов, разрушение ЦИК	Высокая клинико-лабораторная активность РА	Начальная доза 250 мг/сут с постепенным увеличением до 500— 1000 мг/сут; поддерживающая доза – 150—250 мг/сут	Кожная сыпь, диспепсия, холестатический гепатит, миелосупрессия
Метотрексат (таблетки по 2,5 мг, ампулы по 5 мг)	Антагонист фолиевой кислоты; подавляет пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию антител и патогенных иммунных комплексов.	РА с системными проявлениями, высокая активность РА, низкая эффективность других базисных средств.	7,5-25 мг в неделю перорально.	Миелосупрессия, поражение печени (фиброз), легких (инфильтраты, фиброз), активация очагов хронической инфекции.
Азатиоприн, имуран (таблетки по 50 мг)	Ингибирование пролиферативной активности Т- и В-лимфоцитов.	РА с системными проявлениями.	150 мг/сутки, доза поддержания – 50 мг/сутки.	Миелосупрессия, активация очагов хронической инфекции.
Циклофосфамид (ампулы по 200 мг),эндоксан – таблетки по 50 мг	Алкилирующий цитостатик; образует алкильные радикалы с ДНК, РНК и белками, нарушая их функцию; оказывает антипролиферативный эффект.	РА с системными проявлениями (васкулит, нефропатия).	200 мг в/м 2-3 раза в неделю до достижения суммарной дозы 6-8 г на курс; комбинированная пульс-терапия; эндоксан в дозе 100-150 мг/сутки, поддерживающая доза – 50 мг/сутки.	Геморрагический цистит, миелосупрессия, активация очагов инфекции.
Хлорбутин (лейкеран) – таблетки по 2 и 5 мг	Алкилирующий цитостатик; образует алкильные радикалы с ДНК, РНК и белками, нарушая их функцию; оказывает антипролиферативный эффект	Высокая активность РА с системными проявлениями, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия.	6-8 мг/сутки, поддерживающая доза – 2-4 мг/сутку.	Миелосупрессия.

В связи с тем, что указанные в таблице схемы лечения РА не всегда эффективны, на практике применяются несколько комбинаций базисных средств, среди которых наибольшее распространение получили сочетания метотрексата с сульфасалазином, метотрексата и делагила. В настоящее время наиболее перспективной считается схема лечения, в которой метотрексат сочетается с антицитокинами.

В медицинской практике нередко наблюдаются случаи отсутствия эффекта от лечения (например, при реактивном артрите воспаление не снимается даже при приеме антибиотиков в сочетании с НПВС), когда у пациентов сохраняется активность заболевания и быстрое прогрессирование суставных деформаций.

Вывод о необходимости смены программы терапии врачи делают в том случае, если пациента лечили в течение полугода с использованием не менее трех базисных препаратов.

Свидетельством неэффективности терапии является отрицательная динамика лабораторных исследований, сохранение очага воспаления. В этом случае нужно альтернативное решение о том, как лечить артрит коленного сустава. Медицинская статистика подтверждает положительную динамику при применении пульс-терапии с использованием гормональных препаратов (метилпреднизолон внутривенно, изотонический раствор в течение трех дней – повторяется три курса через один месяц). С осторожностью назначают метилпреднизолон в сочетании с циклофосфаном ввиду высокой токсичности препаратов.

Новые методики

Новым направлением в лечении ревматоидного артрита является терапия, предусматривающая применение так называемых биологических агентов (biologic agents). Действие препаратов основано на ингибировании синтеза цитокинов (ФНО-α и ИЛ-1β).

Достоверно установлен факт, что у 60% больных с активным ревматоидным суставным синдромом даже при третьей степени болезни отмечается снижение (или отсутствие) прогрессирования суставных изменений на фоне поддерживающей терапии ремикейдом. Однако применение этой формы лечения оправдано в том случае, если базисная терапия не дала ожидаемого эффекта.

Значение лекарств ряда НПВП, ранее активно применяемых в лечении артрита коленного сустава, несколько снизилось, поскольку появились иные программы терапии, отличающиеся более высокой эффективностью.

Нестероидные противовоспалительные препараты («Мовалис», «Диклофенак» – в таблетках и в виде инъекций) продолжают назначать при диагнозе «артрит», поскольку данные медикаментозные средства обладают выраженным противовоспалительным эффектом и способствуют общему улучшению состояния пациента.

Тем не менее, достоверно установлено, что нестероидные противовоспалительные средства не оказывают существенного влияния на течение заболевания аутоиммунной природы – об этом свидетельствуют и данные рентгенограммы, и лабораторные исследования. Однако неспецифический процесс хорошо поддается лечению препаратами группы НПВС.

Программы реабилитации

Массаж, ЛФК, грязелечение – все эти методики применимы только в том случае, если врач ревматолог установил, что воспалительный процесс локализован медикаментозной терапией, и наступила стадия ремиссии. Специальные упражнения и лечебный массаж направлены на восстановление подвижности коленного сустава.

При выполнении вращательных движений может возникнуть боль, но это вполне нормальное явление, поскольку ткань за время прогрессирования болезни потеряла эластичность. Все тренировки и сеансы массажа должны проходить под контролем врача – это поможет избежать случайных травм, возникающих при превышении физических усилий или нагрузок.

Бальнеологическая терапия – весьма эффективные процедуры в комплексной программе лечения артрита коленного сустава. Однако это направление реабилитации показано тем пациентам, у которых нет серьезных заболеваний сердечно-сосудистой системы, новообразований злокачественной природы, а также ранее не было инфарктов или инсультов. Все процедуры с использованием лечебных биологических компонентов назначаются с большой осторожностью.

Поскольку существует множество разновидностей артритов и суставных патологий, необходимо обращаться к врачу при появлении первых признаков заболевания. Чем раньше будет определены причины, вызывавшие воспалительный процесс, тем больше шансов на то, чтобы вылечить заболевание полностью.

Ни в коем случае не пытайтесь составить схему терапии самостоятельно, тем более принимать лекарства. Это не только неэффективно, но и опасно. Врачебные методики, применяемые в последние годы при лечении артритов разной этиологии, обладают высокой результативностью, что является веским аргументом для использования способов лечения, предлагаемых официальной медициной.

Источники:

1. Ревматология: национальное руководство Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой.
2. Ревматоидный артрит Е. Н. Дормидонтов, Н. И. Коршунов, Б. Н. Фризен.
3. Артрит и двигательная активность. Гордон Н.Ф.

Использование Метотрексата и других базисных препаратов при ревматоидном артрите

Чтобы с возрастом не превратиться в сгорбленную под тяжестью прожитых лет старушку и как можно дольше сохранять легкость во всем теле, позаботьтесь о своих суставах до того, как получите сигнал SOS.

Как известно, скелет – основа структуры тела, а суставы — области, где сходятся кости, позволяя ему быть гибким. Постепенно, с возрастом кости утрачивают кальций и другие минералы.

Вместе с ними теряется плотность и масса костей. То же самое касается и позвоночника, со временем он искривляется и сжимается.

В процессе этих изменений суставы становятся твердыми. Жидкость в них может понижаться, и хрящи при трении друг о друга, разрушаются.

Такое же действие оказывает кальцификация из-за отложения солей в суставах. Существует целый ряд болезней костей и суставов, к которым склонны люди после 40 лет, и женщин среди них в 5 раз больше, чем мужчин.

Ревматоидный артрит — болезнь опасная, но излечимая

Одним из этих неприятных заболеваний является ревматоидный артрит. Суставы припухают, становятся болезненными, отмечается повышение температуры. Подвижность суставов уменьшается, особенно это наблюдается утром.

Значительная выраженность артрита или его острая форма, могут сопровождаться общей слабостью, лейкоцитозом, лихорадочным состоянием.

Ревматоидный артрит может поражать внутренние органы. Если при отечности вас беспокоят покраснение и боль в суставах, посетите ортопеда и ревматолога.

Лечите болезнь правильно

Первым симптомом является боль в суставе, которая мешает спать, ходить, и, пытаясь избавиться от нее, люди готовы испробовать любое чудо-лекарство.

Но многие из широко используемых препаратов не избавляют от ревматоидного артрита, а лишь помогают комплексному лечению.

Попробуем разобраться, для чего используется то или иное лекарство.

Медикаментозная терапия — основа основ

Современные лекарственные методы борьбы с ревматоидным артритом делятся на несколько групп.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Их традиционно применяют для устранения воспаления суставов и снятия боли. После ликвидации этими препаратами боли, можно перейти к физиотерапевтическим процедурам. НПВП действуют быстро, и зачастую из-за эффективности этого лечения больные в следующий раз снова пользуются ими.

Создается обманчивое впечатление, что эти препараты способствуют излечению, но НПВП лишь снимают симптомы болезни, а артрит тем временем продолжает прогрессировать.

Глюкокортикоидные препараты

С их помощью во многих случаях состояние пациента значительно облегчается. В больной сустав вводятся препараты кортикостероидных гормонов. Они хороши тем, что способствуют быстрому подавлению воспаления и болевых ощущений при отеке и припухании сустава. Однако, как и НПВП, их следует применять в комплексной терапии.

Введенное лекарство даст эффект не сразу, врач может зафиксировать результат процедуры спустя 10-12 дней.

Базисные препараты

Они прицельно оказывают воздействие на базис – основу болезни. Эти средства способны прервать развитие заболевания. Но в отличие от НПВП и гормонов, базисные препараты не убирают симптомы заболевания в первые дни и недели их использования.

Их недостаток заключается в том, что оказываемое действие происходит примерно через месяц.

Базисные препараты приостанавливают развитие ревмотоидного артрита и в течение определенного промежутка времени дают улучшение.

Но предугадать результат не может даже опытный специалист, и итог зависит и от опыта врача, и от его интуиции.

Базисная терапия применяет препараты пяти групп:

1. Антималярийные лекарства – результат применения можно ощутить через полгода — год при условии их непрерывного приема. Из всех базисных препаратов они наиболее слабые. Начинать с них базисную терапию можно в том случае, когда заболевание слабо выражено, и применять более сильные лекарства нет смысла. Достоинство антималярийных лекарств – неплохая переносимость и отсутствие побочных эффектов.
2. Соли золота – помогают больным на начальной стадии ревматоидного артрита, с быстро прогрессирующим заболеванием: появившимися ревматоидными узелками, костными эрозиями, со значительными показателями в крови РФ — ревматоидного фактора. Если пациент не получает ожидаемую помощь от НПВП при сильных болях в суставах и утренней скованности, то применение препаратов золота может принести положительный результат.
3. Д-пеницилламин – если лечение ревматоидного артрита Метотрексатом, фолиевой кислотой или солями золота не помогает пациенту, или эти препараты отменяют из-за их непереносимости организмом, тогда врач применяет Д-пеницилламин. И хотя это лекарство по результатам использования не уступает упомянутым препаратам, оно еще более токсично и чаще способствует осложнениям. Побочные явления при нем возникают в 30-40% случаев, поэтому лечение этим препаратом назначают только в самых крайних случаях, когда пациент крайне нуждается в неотложной помощи.
4. Сульфаниламиды – антимикробные препараты по силе лечебного воздействия менее эффективны, чем препараты золота и метотрексат, но могут сравниться по результативности с Д-пеницилламином. Главное преимущество этих препаратов заключается в их хорошей переносимости. Антимикробные средства даже при длительном применении почти не дают побочных эффектов, а небольшие проявления не бывают тяжелыми. Недостаток сульфаниламидных препаратов – в их медленном действии на организм: улучшение состояния наступает после трех месяцев лечения.
5. Цитостатики считаются наиболее эффективной группой базисных препаратов для лечения всех видов артрита. Их терапевтический результат является положительным для 70-80% больных ревматическим артритом. Побочные явления наблюдаются у каждого пятого-шестого пациента, но не отличаются тяжестью поражения.

Аллергические сыпи, небольшие нарушения мочеиспускания, расстройство стула, – все это проходит после отмены цитостатиков. Чтобы контролировать состояние пациента, следует во время приема препаратов исследовать мочу, кровь из пальца и вены.

Если пациент хорошо переносит цитостатическую терапию, то улучшение наступит через 2-4 недели.

В настоящее время ревматологи чаще всего используют для лечения ревматоидного артрита 3 цитостатических препарата:

• Ллефлуномид, или Арава;
• Инфликсимаб, или Ремикейд;
• Метотрексат.

Как применять Метотрексат: инструкция по применению

Метотрексат по праву считается лучшим базисным препаратом для лечения ревматоидного артрита – имеет формы внутреннего, подкожного или внутривенного введения.

Если у пациента есть проблемы с органами ЖКТ, то препарат назначается в инъекциях.

Для лечения ревматоидного артрита лекарство получают всего лишь 1 раз (по 7.5 мг) в неделю, в пожилом возрасте или при почечной болезни – 5 мг.

На протяжении лечебного курса препарат принимают именно в конкретный день недели, начало базисной терапии. Эффект от лечения обычно выявляется через 30-40 дней от начала приема и достигает пика после 6-12 месяцев.

Метотрексат рекомендуется принимать до еды.

Определив переносимость организма, через месяц врач может повысить дозу на 2,5-5,0 мг в неделю, максимум, до 25 мг в неделю. После достижения результата начинается снижение дозы до терапевтически эффективной.

Длительность терапевтического курса определяет врач по результатам лечения.

В день приема препарата ни в коем случае не стоит применять нестероидные противовоспалительные препараты. В остальные дни недели использование НПВП не возбраняется.

Ревматоидный артрит – очень сложное заболевание, но применение Метотрексата помогает держать недуг под контролем, а иногда и достичь на несколько лет стойкой ремиссии.

Сочетание с фолиевой кислотой — двойной удар по болезни

Фолиевая кислота применяется во время лечения ревматоидного артрита Метотрексатом, и оказывает благотворное влияние на терапию. Такое сочетание положительно влияет на результат лечения.

Фолиевую кислоту выписывают в комплексе с Метотрексатом, и ее прием предохраняет организм от побочных действий во время терапии.

Отдельного применения фолиевой кислоты нужно избегать, чтобы не получить нежелательных последствий.

Когда следует отказаться от такого лечения?

Любой лекарственный препарат – орудие обоюдоострое. Поэтому его применение может привести к всевозможным осложнениям и побочным реакциям.

Лечение следует прекратить, если у пациента наблюдается на лекарство следующая реакция:

• тяжелая печеночная и/или почечная недостаточность;
• непереносимость препарата;
• беременность;
• лактация;
• угнетение костномозгового кроветворения;
• иммунодефицит.

Или появились побочные эффекты, как то:

• нарушение функции почек или признаки цистита;
• зубная боль, тошнота или рвота, головокружение;
• снижение аппетита;
• сонливое состояние, головная боль;
• зуд, сыпь, лихорадка;
• выраженные нарушения зрения;
• цирроз печени.

Из практики больных

Отзывы пациентов о лечении Метотрексатом, в основном, однозначны: его применение привело к значительным улучшениям здоровья или полному излечению от ревматоидного артрита.

Благодаря этим процедурам, многие из тех, кто страдает заболеванием суставов, признают, что держат заболевание под контролем.

Больные отмечают, что после лечения с помощью препарата стали реже сидеть «на больничном», ощутили легкость в ходьбе.

У некоторой части больных применение препарата вызвало побочные эффекты, например: появление сыпи, цистит, тошноту, снижение аппетита, боли в печени.

После этих проявлений доза препарата у них была сокращена, или лечение было пересмотрено. Особенно, такие жалобы на ухудшение здоровья отмечены у больных в старческом возрасте.

Лекарство дает улучшение при онкологических заболеваниях: раке костей и суставных хрящей.

Лечебная терапия с применением Метотрексата комплексная: она пытается вернуть не только подвижность суставам, но и облегчить страдания человека от боли. Опыт применения этого метода доказывает эффективность препарата и его безопасность при врачебном контроле.

Но, ни одно лекарство, и даже самый лучший врач не помогут, если больной сам не возьмется за свое здоровье: вовремя обратится к специалисту и не запустит свою болезнь, ведь лечение суставов – дело длительное.

Помогает ли Метотрексат в лечении ревматоидного артрита?

Когда недуг поражает суставы и боль становится невыносимой, её поможет преодолеть метотрексат, рекомендуемый при ревматоидном артрите.

Ревматоидный артрит является хроническим системным аутоиммунным заболеванием, вызывающим воспаление суставов и поражение околосуставных тканей.

В процессе развития недуга происходит опухание воспалённого сустава, возникает его гиперемия и болезненность. Также воспаление может охватывать околосуставные ткани (мышцы и связки).

Для ревматоидного артрита характерно прогрессирующее течение, чередующееся с периодами ремиссии.

Лечение ревматоидного артрита

К сожалению, полностью излечить заболевание не возможно. В связи с этим основной задачей современных методик лечения артрита является улучшение функции суставов, снятие воспаления и предотвращение инвалидизации пациентов. Чем раньше начинается медикаментозная терапия, тем благоприятнее будет последующий прогноз.

Для лечения ревматоидного артрита используется 2 основных типа препаратов: препараты быстрого действия (противовоспалительные средства) и медленнодействующие базисные или модифицирующие препараты.

Именно базисные лекарственные препараты способны замедлять (или предотвращать) разрушение суставов и вызывать ремиссию.

Метотрексат при ревматоидном артрите

На рубеже двух тысячелетий, а точнее, в последние пятнадцать лет очень большую популярность завоевал базисный лекарственный препарат, который называется Метотрексат. В настоящее время именно он назначается специалистами для лечения ревматоидного артрита гораздо чаще других препаратов. Это очень эффективное средство, используемое как в начале заболевания, так и при длительной комплексной терапии.

Метотрексат при артрите назначается пациенту даже до полного утверждения диагноза в случае возникновения первых признаков недуга.

По оценке специалистов, препарат, используемый в комплексной базисной терапии, эффективен на любой стадии заболевания.

Лекарственная форма препарат

Метотрексат – это мощный цитостатик, замедляющий развитие ревматоидного артрита.

Современная фармакологическая промышленность выпускает данный препарат в таблетированной и инъекционной форме.

Для парентерального применения используются таблетки, которые покрыты оболочкой.

Для внутривенного или подкожного введения выпускается концентрат и лиофилизат метотрексата, которые используются для приготовления инъекционного раствора, а также готовый раствор для инъекций.

Как правило, чаще всего рекомендован парентеральный приём метотрексата. Однако, в случае, когда пациенты не придерживаются режима лечения или же у них возникают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, более предпочтительным считается внутривенное или подкожное введение препарата.

Дозировки и длительность курса лечения

При назначении стартовой дозы метотрексата учитываются индивидуальные особенности и состояние здоровья пациента, а также активность воспалительного процесса.

Эффект после приёма появляется, как правило, не ранее, чем через 2 недели от начала терапии, а иногда и значительно позже (до 6-ти недель).

Необходимо отметить, что дозировка подбирается только специалистом, так как она является сугубо индивидуальной. Поэтому не стоит пытаться определить ее для себя самостоятельно.

Противопоказания к применению метотрексата

В случае если вследствие приёма препарата возникают тяжёлые побочные эффекты, метотрексат отменяют.

Он не рекомендуется при почечной и печёночной недостаточности, в случае гиперчувствительности к отдельным ингредиентам препарата, при тяжёлых хронических инфекциях (СПИД, туберкулёз, гепатит), язвенной болезни ЖКТ. Метотрексат противопоказан беременным. Его не применяют в период лактации, при дискразии крови, а также при злоупотреблении алкогольными напитками.

Рекомендованное комплексное обследование перед назначением препарата

Непосредственно перед началом приёма метотрексата необходимо выполнение общего развёрнутого анализа крови (с обязательным подсчётом тромбоцитов). Также пациент должен сдать кровь для определения количества сывороточного альбумина, на печёночные пробы и билирубин.

В обязательном порядке назначается рентгенография и производится функциональное обследование почек. Необходимо проведение постоянного текущего контроля состояния здоровья пациента на протяжении всего курса базисной терапии.

artrit.lechenie-sustavy.ru

Новый препарат для лечения ревматоидного артрита демонстрирует хорошие результаты | Ревматология

Пациенты с ревматоидным артритом, получавшие лечение новым препаратом барицитинибом (baricitinib), достигли лучших результатов по сравнению с теми, кто принимал плацебо или адалимумаб (adalimumab, коммерческое название — Humira). Оценка эффективности лечения проводилась на основании отчётов, заполняемых самими пациентами. Результаты были получены в рамках двух клинических испытаний III фазы (RA-BEAM и RA-BUILD) и опубликованы фармацевтическими компаниями Eli Lilly and Companyи Incyte Corporation.

В исследовании RA-BEAM приём 4 мг барицитиниба один раз в сутки уже на третий день привёл к существенному — по сравнению с плацебо — уменьшению утомляемости, а также боли и утренней скованности в суставах. На пятый день наблюдалось ещё более выраженное уменьшение утренней скованности. Состояние здоровья участников исследования, получавших барицитиниб, улучшилось в большей степени, чем у принимавших адалимумаб. В частности, регистрировалось более выраженное уменьшение боли в суставах на 17 день приёма, меньшая степень утренней скованности в суставах на 19 день терапии и снижение общей утомляемости на 21 день.

В работу было включено 1507 пациентов с активным, несмотря на терапию метотрексатом, ревматоидным артритом с тяжестью течения от умеренной до тяжёлой. Участники исследования были случайным образом распределены по трём группам: 488 получали плацебо один раз в день, 487 принимали 4 мг барицитиниба ежедневно, оставшиеся 330 пациентов получали 40 мг адалимумаба раз в две недели. Все участники продолжали получать базовую терапию метотрексатом. На 24 неделе исследования группу пациентов, принимавших плацебо, перевели на барицитиниб.

В исследовании RA-BUILD приём 4 мг барицитиниба в сутки существенно уменьшил боль и выраженность утренней скованности в суставах на 4 день лечения, продолжительность утренней скованности — на 10 день и утомляемость — на 3 день терапии. Изменения регистрировались в сравнении с пациентами, получавшими плацебо. Частота серьёзных нежелательных явлений, в том числе — тяжёлых инфекций, в группе, получавшей барицитиниб, оказалась сходна с аналогичным показателем в группе плацебо. Случаев перфорации ЖКТ во время исследования отмечено не было. Единственный случай туберкулёза был зарегистрирован среди пациентов, получавших барицитиниб. Наиболее распространённые нежелательные явления были теми же, что отмечались в предыдущих исследованиях применения барицитиниба у пациентов с ревматоидным артритом. Частота отказа от продолжения терапии из-за нежелательных явлений была сходна в группах, получавших лечение.

В исследование RA-BUILD были включены 684 пациента, страдающие ревматоидным артритом с тяжестью течения от умеренной до тяжёлой. Все участники работы имели неудачный опыт терапии, как минимум, одним синтетическим антиревматоидным препаратом, воздействующим на болезнь, и не получали ранее биологических препаратов этой группы. В ходе исследования участники получали 2 или 4 мг барицитиниба или плацебо — в дополнение к базовой терапии.

«Принимаемый один раз в день в форме таблеток барицитиниб продемонстрировал более ранний, по сравнению с плацебо, ответ на терапию и существенное, по сравнению с адалимумабом, улучшение состояния пациентов. — Рассказывает доктор Теренс Руни (Terence Rooney), старший медицинский советник по барицитинибу компании Eli Lilly. — Для оценки состояния использовались заполняемые самими пациентами отчёты, где фиксировались, в частности, выраженность боли и утренней скованности в суставах, а также степень утомляемости. Как известно, это распространённые изнурительные симптомы, с которыми пациенты, страдающие ревматоидным артритом, сталкиваются в повседневной жизни. Результаты этого исследования выглядят весьма обнадёживающе как для врачей-ревматологов, так и для пациентов. Полученные данные поддерживают барицитиниб в качестве орального препарата следующего поколения для пациентов, живущих с ревматоидным артритом».

Результаты испытания барицитиниба выглядят многообещающе, так как при использовании этого средства наблюдался быстрый ответ на лечение: улучшение наступало уже на 3 день приёма. Трёхнедельный приём барицитиниба также существенно — по сравнению с терапией адалимумабом — улучшил состояние больных, ранее продемонстрировавших неадекватный ответ на лечение синтетическими антиревматоидными препаратами, воздействующими на болезнь, включая метотрексат.

Источник:http://22century.ru/medicine-and-health/38294

rheumo.com

Революционные методы лечения ревматоидного артрита

Революционные методы лечения ревматоидного артрита (РА) теперь могут быть доступны тысячам российских пациентов – 15 сентября в Москве состоялась пресс-конференция, посвященная выводу на отечественный рынок инновационного генно-инженерного биологического препарата Актемра. Уникальный механизм действия Актемры обеспечивает беспрецедентные результаты лечения у пациентов, обреченных на хронические боли и нарушение двигательной активности.

Ревматоидный артрит относится к самым распространенным хроническим аутоиммунным заболеваниям. По оценкам экспертов, им страдает более 21 млн. человек во всем мире. Почти половина больных в течение первых 5-6 лет после начала заболевания становятся инвалидами.

Евгений Насонов, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, директор НИИ Ревматологии: «Ревматические заболевания насчитывают более 100 нозологических форм и занимают 3-е место после других причин инвалидизации (кардиологические заболевания и онкология). Ревматоидный артрит не щадит ни взрослых ни детей, ежегодно инвалидность получают 80 000 больных, половина из них относится к наиболее дееспособному возрасту (мужчин – до 49 лет, женщин – до 44 лет). У 2/3 из них сразу определяется II или даже I группы инвалидности, число инвалидов среди детей с ревматическими заболеваниями с 2000г. увеличилось на 24%».

Существенные сдвиги в лечении ревматоидного артирита связаны с появлением генно-инженерных биологических препаратов, которые целенаправленно воздействуют на различные мишени - клетки и рецепторы, ведущие к развитию воспалительных процессов. В этом ряду Актемра – принципиально новый биологический препарат из класса ингибиторов рецептора интерлейкина-6 (IL-6), – стала настоящим прорывом. Актемра блокирует рецептор IL-6, являющийся главным фактором развития целого ряда воспалительных процессов. Воздействуя, таким образом, на механизм развития РА, препарат способен быстро нейтрализовать симптомы и признаки заболевания. В результате значительно снижается воспаление в суставах и организме в целом.

Милош Петрович, глава представительства компании Рош в России: «Исследовательский центр нашей компании постоянно работает над созданием новых революционных препаратов, которые спасают жизни пациентов и принципиально изменяют подходы к лечению тяжелых заболеваний. Препарат Актемра стал действительно уникальным решением в новом классе ингибиторов рецептора интерлейкина-6, своего рода дирижёра воспалительных процессов в организме. Мы считаем, что появление таргетного препарата Актемра в арсенале врачей-ревматологов является значительным достижением современной фундаментальной науки».

Актемра – первый инновационный лекарственный препарат, относящийся к классу генно-инженерной биологической терапии, который можно применять на ранних этапах лечения РА. До недавнего времени данный вид терапии использовался только у тех пациентов, чье заболевание продолжало активно развиваться, несмотря на стандартные методы лечения. Теперь, благодаря возможности использования Актемры, больные обретают реальный шанс на длительную стабилизацию в развитии болезни. 96% пациентов, получавших Актемру, отмечают видимый эффект в течение первых 2-х недель. Главной цели лечения РА – ремиссии — за 6 месяцев терапии достигают 30% пациентов, к концу первого года — каждый второй пациент. В ряде случаев результатом становится полное излечение.

Яков Сигидин, доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории клинической фармакологии НИИР РАМН: «Больной ревматоидным артритом – это человек с припухшими деформированными суставами, страдающий от постоянной, сильной боли. Раньше лечение было направлено на внешние проявления болезни: пациенту назначались болеутоляющие препараты, тепловые процедуры, примочки, компрессы и так далее. В действительности же ревматоидный артрит - это сложнейшие биологические процессы, которые возникают в результате воздействия иммунной системы на свои собственные ткани. Нейтрализация рецепторов IL-6 антителами, состоящими из человеческого белка и, в меньшей степени, белка животного, радикально изменила положение. Мы констатируем очень высокую частоту ремиссии, по существующим публикациям она может претендовать на самую большую частоту среди современных активных генно-инженерных биологических препаратов».

По мнению Евгения Насонова, эффективность лекарственного средства оценивается не только тем, насколько оно помогает улучшить качество жизни больного, но и тем, насколько оно способно сохранить или восстановить его трудоспособность, что особенно важно для экономики государства. «Принципиальный момент для сокращения инвалидизации и обеспечения всех нуждающихся соответствующей терапией – это введение общего регистра больных РА, как взрослых, так и детей. Мы мечтаем о том, чтобы каждый пациент получал эффективное лечение», - отмечает академик Насонов.

www.med-practic.com

Лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит – тяжелое заболевание, бороться с которым человеку приходится с момента постановки диагноза всю оставшуюся жизнь.

Лечение комплексное, и включает в себя целый ряд препаратов и методик:

Начнем наш разговор с базисной терапии, поскольку она, как видно из названия, выступает основой лечения ревматоидного артрита, и с ней приходится иметь дело каждому больному этим серьезным заболеванием.

Базисная терапия ревматоидного артрита

Почему в названии фигурирует слово «базисная»? Главным образом, не потому что это главный способ лечения, а потому что препараты из этой группы воздействуют на саму суть ревматоидного артрита, то есть на его «базис». Они не вызывают облегчения самочувствия через несколько дней или даже недель после начала приема. Эти препараты дают выраженный эффект не раньше, чем через несколько месяцев, и принимают их в надежде замедлить течение болезни, а лучше – загнать РА в глубокую ремиссию.

Длительное ожидание результата – не единственный минус базисной терапии. Каждый из входящих в нее препаратов по-своему эффективен. Но реакция у разных пациентов – разная, поэтому при составлении плана лечения ревматологу приходится полагаться не только на данные медицинской статистики. Нужно включать свою врачебную интуицию и оценивать каждого больного, как индивидуальность.

Современная базисная терапия включает в себя препараты пяти групп:

• Иммунодепрессанты

• Антималярийные;

• Сульфаниламиды;

• Д-пеницилламин;

Рассмотрим подробно плюсы и минусы каждой из пяти составляющих базисной терапии и попытаемся понять, как добиться наилучшей эффективности и хорошей переносимости лечения ревматоидного артрита.

Цитостатики: препараты, подавляющие иммунитет

Более коротким словом «цитостатики» обычно называют препараты из группы иммунодепрессантов (ремикейд, арава, метотрексат, циклоспорин, азатиоприн, циклофосфан и многие другие). Все эти лекарства подавляют клеточную активность, в том числе, активность иммунных клеток. Как вы знаете, ревматоидный артрит имеет аутоиммунную природу, поэтому не удивительно, что его лечат цитостатиками. А сама методика была перенята ревматологами у врачей-онкологов, которые борются с помощью цитостатиков с другой страшной угрозой – раком.

Именно цитостатики, и в первую очередь метотрексат, подвинули золото с лидерских позиций в лечении РА. Иммунодепрессантами успешно лечится не только ревматоидный, но и псориатический артрит. Препараты этой группы в настоящее время составляют основу базисной терапии РА. Сам этот факт часто пугает пациентов, потому что почти полностью лишаться иммунитета страшно. Но учитывайте, что в ревматологии используются гораздо меньшие дозы цитостатиков, нежели в онкологии, поэтому опасаться таких ужасных побочных эффектов, какие наблюдаются у раковых больных, не стоит.

Преимущества и недостатки иммунодепрессантов

Первое достоинство цитостатиков заключается в их высокой эффективности при относительно низкой дозировке. Больным ревматоидного артрита назначают в 5-20 раз меньшую дозу иммунодепрессантов, нежели пациентам с онкологией, но при этом почти в 80% случаев этого оказывается достаточно для достижения отличного терапевтического эффекта. Лучше всего цитостатики зарекомендовали себя при лечении тяжелой формы ревматоидного артрита с высокой скоростью прогрессирования болезни.

Второй несомненный плюс в пользу приема цитостатиков – невысокая частота и небольшая тяжесть побочных эффектов. Лишь пятая часть больных жалуется на неприятные симптомы:

• Кожную сыпь;

• Жидкий стул или запоры;

• Затрудненное мочеиспускание;

• Ощущение, будто по коже «бегают мурашки».

Как только препараты отменяют или корректируют дозировку, эти побочные эффекты исчезают сами собой. Для профилактики один раз в месяц у пациента берут анализы крови и мочи, чтобы вовремя заметить проблему. Возможны сбои в работе почек, печени и угнетение кроветворения. Но обычно цитостатики переносятся хорошо, и уже через месяц после начала терапии видны улучшения состояния больного ревматоидным артритом.

Для лечения ревматоидного артрита современные ревматологи используют три иммунодепрессанта: метотрексат, арава и ремикейд. Давайте рассмотрим достоинства и недостатки каждого из препаратов.

Метотрексат

Ранее мы уже несколько раз упоминали метотрексат, и это не случайно, ведь именно этот цитостатик является признанным лидером базисной терапии РА. Принимать его очень удобно: один раз в неделю больному нужно выпить одну капсулу с дозировкой 10 мг. Обычно врач и больной договариваются о том, какой день недели у них теперь в течение долгих месяцев будет «метотрексатным». Например, по понедельникам или четвергам пациенту теперь придется принимать эти таблетки, так что перепутать или забыть трудно.

Об улучшении самочувствия обычно можно говорить спустя 4-6 недель с начала приема препарата, а о стойком и выраженном прогрессе в лечении – через 6-12 месяцев. Есть одно важное примечание: в «метотрексатный» день нельзя принимать НПВП, которые также в большинстве случаев входят в базисную терапию РА. В любой другой день недели можно смело продолжать лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.

Арава (лефлуномид)

Арава считается очень перспективным иммунодепрессантом, и многие ревматологи переводят своих больных на этот новый препарат. Но есть и врачи, которые считают араву более тяжелым лекарством с худшей, по сравнению с метотрексатом, переносимостью. В целом можно сказать, что араву назначают в качестве альтернативы метотрексату, если последний вызвал у пациента побочные эффекты.

Арава рекомендована больным с очень быстрым течением и бурным развитием ревматоидного артрита, когда уже на первом году болезни появляются серьезные проблемы с суставами, вплоть до потери подвижности. Примерно через месяц после начала приема обычно видны первые положительные сдвиги, а через полгода – стойкое улучшение состояния костей.

Ремикейд (инфликсимаб)

Еще одна новинка в арсенале ревматологов – препарат ремикейд.

Он отличается от метотрексата, аравы и прочих иммунодепрессантов двумя признаками:

• Удивительным быстродействием;

• Очень высокой стоимостью.

Учитывая последнюю особенность, ремикейд обычно выступает чем-то вроде спасательного круга для больных тяжелой формой быстро прогрессирующего ревматоидного артрита, которым абсолютно не помогают метотрексат и другие доступные по цене цитостатики. Ещё две причины для замены метотрексата ремикейдом – плохая переносимость и необходимость в срочном снижении дозы кортикостероидов, также являющихся частью базисной терапии РА. Как видите, причин для назначения ремикейда достаточно, но иногда их всех перевешивает дороговизна препарата.

Высокая эффективность и скорость действия ремикейда имеет обратную сторону: у этого лекарства много побочных эффектов и противопоказаний. Прежде чем начинать приём препарата, нужно тщательно обследовать больного и залечить абсолютно все обнаруженные у него воспалительные процессы, даже скрытые и вялотекущие. Иначе после начала терапии в условиях угнетенного иммунитета все эти инфекции «поднимут голову» и приведут к серьезнейшим проблемам, вплоть до сепсиса.

С возможными побочными эффектами, среди которых зудящая сыпь, рекомендуется превентивно бороться с помощью антигистаминных средств. Женщинам очень важно тщательно предохраняться во время приема ремикейда, поскольку и беременность, и кормление грудью абсолютно невозможны в этот период. Более того, задумываться о материнстве можно спустя минимум полгода после окончания лечения ремикейдом.

Прочие цитостатики

Конечно, существуют и другие иммунодепрессанты, в том числе, более доступные по цене:

• Циклоспорин;

• Хлорбутин;

• Азатиоприн;

• Циклофосфан.

Но все эти лекарства во время клинических испытаний показали себя не с лучшей стороны – очень высока частота побочных эффектов, притом осложнения, как правило, более серьезные, нежели во время приема того же метотрексата. Поэтому отказ от тройки самых востребованных в базисной терапии РА цитостатиков целесообразен лишь в том случае, если они не дают никакого эффекта или плохо переносятся.

Лечение ревматоидного артрита антималярийными препаратами

Препараты делагил (резохин, хлорохин, хингамин) и плаквенил (гидрохлорин, гидроксихлорин) очень давно используются в медицине в качестве средства против тропической болезни – малярии. Но причем же тут ревматоидный артрит, спросите вы. Дело в том, что в середине прошлого века ученые, искавшие хоть какое-то новое и эффективное лекарство для лечения РА, перепробовали практически все виды противовоспалительный препаратов, ведь ревматоидный артрит долгое время считался просто особым видом инфекции. Одно из таких исследований принесло хорошие новости – делагил и плаквенил замедляют течение РА и снижают остроту его проявлений.

Тем не менее, антималярийные препараты в современной базисной терапии РА занимают, пожалуй, самое скромное место, поскольку обладают лишь одним достоинством – хорошей переносимостью. А недостаток у них один, притом весьма серьезный – они действуют очень медленно (улучшение наступает лишь через полгода-год) и даже в случае успеха дают слабый терапевтический эффект.

Почему врачи не отказались от антималярийной терапии?

Закономерный вопрос, ведь есть препараты, которые действуют быстрее и работают лучше. Но медицина – это одна из тех отраслей науки, где очень сильны предубеждения и элементарная сила инерции. Ещё тридцать лет назад базисная терапия РА строилась по такому принципу: сначала делагил и плаквенил, затем золото, если не помогает – Д-пеницилламин или иммунодепрессанты, и уж если ничего не помогает – кортикостероиды. То есть, выбиралось направление от самого безвредного к самому потенциально опасному. Но если вдуматься, такой принцип построения базисной терапии преступен по отношению к больному.

Предположим, у человека острый, бурно развивающийся ревматоидный артрит с сильным болевым синдромом и быстро деградирующими суставами. Разумно ли ждать полгода, пока подействуют антималярийные препараты (вопрос ещё – подействуют ли?), если можно назначить более сильные и эффективные лекарства? Даже если возникнут побочные эффекты, это лучше, чем просто смотреть, как человек мучается, и как состояние его суставов катастрофически ухудшается с каждым днем.

Но есть, тем не менее, случаи, когда антималярийные препараты оказываются по-прежнему актуальными:

• Пациент очень плохо переносит все другие лекарства из базисной терапии РА;

• Считающиеся более эффективными препараты не дали никакого эффекта;

• Ревматоидный артрит протекает очень мягко и развивается медленно, поэтому нет нужды прибегать к самым сильным, но опасным средствам.

Лечение ревматоидного артрита препаратами группы сульфаниламидов

Салазопиридазин и сульфасалазин – два препарата из группы сульфаниламидов, которые успешно применяются при лечении ревматоидного артрита.

Если попытаться создать некий хит-парад по степени эффективности среди лекарств базисной терапии РА, то выглядеть он будет примерно так:

• На первом месте – метотрексат;

• На втором – соли золота;

• На третьем – сульфаниламиды и Д-пеницилламин;

• На четвертом – антималярийные препараты.

Таким образом, сульфаниламиды нельзя отнести к числу лидеров по эффективности, но у них есть огромные плюсы:

• Хорошая переносимость (частота возникновения побочных эффектов – 10-15%);

• Невысокая тяжесть осложнений, если таковые возникают;

• Доступная цена.

Недостаток у сульфаниламидов только один, но весомый – они действуют медленно. Первые улучшения видны лишь через три месяца после начала лечения, а стойкий прогресс наблюдается обычно через год.

Лечение ревматоидного артрита Д-пеницилламином

Д-пеницилламин (дистамин, купренил, артамин, троловол, металкаптаза) почти никогда не включают в базисную терапию РА, если больной хорошо переносит метотрексат. Он несколько уступает перечисленным лекарствам по эффективности, зато значительно превосходит их по числу возможных побочных эффектов, частоте их возникновения и тяжести осложнений. Поэтому единственная причина для назначения Д-пеницилламина – отсутствие прогресса в лечении золотом и метотрексатом, либо их плохая переносимость.

Д-пеницилламин – высокотоксичное вещество, которое вызывает негативные побочные реакции почти в половине случаев лечения серопозитивного ревматоидного артрита, ив трети случаев лечения серонегативного РА. Почему же его, тем не менее, до сих пор используют врачи?

Потому что иногда просто не остается другого выхода. Цитостатики перепробовали, результата нет. Или пришлось отменить из-за плохой переносимости. А болезнь прогрессирует быстро. Тогда у ревматолога в арсенале остается лишь один, хоть и опасный, но, по сути, единственный сильный препарат – Д-пеницилламин. Это именно та ситуация, когда цель оправдывает средства. Если возникнет негативная реакция организма, лекарство всегда можно отменить. Поэтому лучше его все-таки назначить, чем не делать вообще ничего.

Есть у Д-пеницилламина и козырь в рукаве – этот препарат хорошо помогает тем больным, у которых РА дал осложнения на сердце, почки или легкие – например, развился амилоидоз. При удовлетворительной переносимости Д-пеницилламин принимают 3-5 лет подряд, потом делают перерыв на пару лет и повторяют курс. В этом случае лекарство не теряет своей эффективности, как, например, соли золота, которые лучше не отменять на длительный период. К сожалению, у малой части больных (примерно у 10%) после временного улучшения самочувствия наступает резкое ухудшение.

Базисная терапия: главные выводы

Мы с вами рассмотрели плюсы и минусы всех пяти групп препаратов, входящих в список так называемой базисной терапии ревматоидного артрита. В этом рассказе так часто мелькали фразы об осложнениях, побочных эффектах и опасности, что невольно хочется спросить – что же это за обязательное лечение ревматоидного артрита, если оно с одной стороны лечит (и то не всегда), а с другой стороны калечит (почти всегда)?

Такой вопрос, конечно же, посещает головы всех больных ревматоидным артритом сразу после постановки неутешительного диагноза. Многие сидят на медицинских форумах и слушают там гневные отповеди, суть которых можно сформулировать в одном предложении: «я стал жертвой врачебной ошибки, и вообще, врачи сами не знают, как лечить ревматоидный артрит». Это утверждение не далеко от истины в той его части, где говорится о незнании. Потому что точно знать, как вылечить человека от тяжелой болезни необъяснимой природы, может знать разве что Господь Бог.

На подбор препаратов базисной терапии для каждого конкретного больного ревматоидным артритом уходит в среднем около полугода. Найти самое подходящее лекарство за более короткий срок практически невозможно, каким бы профессионалом ни был ревматолог, и каким бы зверским чутьем он ни обладал. А уж предсказать, как будут переноситься препараты, вообще не дано никому.

Так может, не начинать эту базисную терапию? Зачем мучить человека? Ну да, пусть болезнь развивается как можно быстрее, чтобы человек пораньше умер, тогда уж точно перестанет мучиться. Практика показывает, что если базисную терапию начать безотлагательно, сразу после постановки диагноза, то есть более чем приличный шанс замедлить течение болезни или даже добиться стойкой ремиссии. А вот случаев, когда бы больной ревматоидным артритом не получал никакого лечения и внезапно выздоровел, медицина не знает.

Подумайте сами, если есть хоть небольшой шанс продлить свою жизнь или жизнь близкого человека, станете ли вы думать о побочных эффектах? Болезнь сама устроит вам такие побочные эффекты, которые препаратам и не снились, причем очень скоро.

Лечение ревматоидного артрита нестероидными противовоспалительными препаратами

Нестероидные противовоспалительные препараты мы дальше по повествованию будем называть аббревиатурой НПВП, так удобнее. В эту группу входят:

• Ибупрофен (нурофен);

• Диклофенак;

• Кетопрофен (кеторолак, кетанов);

• Индометацин;

• Бутадион;

• Пироксикам.

При лечении ревматоидного артрита эти лекарства выступают в роли скорой помощи при боли в суставах. Они уменьшают не только болевые ощущения, но и воспаление в суставных и околосуставных тканях, поэтому их приём целесообразен в любом случае.  Почему же мы не включили диклофенак или ибупрофен в группу препаратов базисной терапии РА? Потому что они не лечат саму болезнь и никак не замедляют её развитие. Они действуют симптоматически, но при этом качественно улучшают жизнь больного ревматоидным артритом.

Разумеется, принимать НПВП приходится постоянно, а при длительном применении редко какое лекарство не даёт побочных эффектов. Вот почему важно правильно подобрать НПВП для конкретного пациента и разумно использовать препарат, не превышая дозировку. О том, как это сделать, поговорим далее.

Критерии выбора НПВП

Первый критерий – токсичность, поэтому в первую очередь больным РА назначают наименее токсичные НПВП, быстро всасывающиеся и быстро выводящиеся из организма. В первую очередь, это ибупрофен, кетопрофен и диклофенак, а также селективный противовоспалительный препарат мовалис, о котором мы подробно поговорим ниже. Кеторолак, пироксикам и индометацин выводятся из организма дольше, кроме того, последний может вызывать психические расстройства у пожилых больных. Вот почему эти три препарата назначают обычно молодым пациентам, не имеющим проблем с печенью, почками, желудком и сердцем. Тогда вероятность побочных эффектов и осложнений невелика.

Вторым критерием считается эффективность НПВП, и тут все очень субъективно. Больной ревматоидным артритом, как правило, принимает каждый из рекомендованных врачом препаратов в течение недели, чтобы по своим ощущениям оценить результат. Если человек говорит, что от диклофенака у меня все болит, а вот ибупрофен хорошо помогает, врач обычно с этим соглашается.

Говоря о субъективности, нельзя не отметить и силу внушения, которой обладает обычная инструкция к препарату. Так, многие пациенты, прочитав аннотацию к диклофенаку, где честно и откровенно расписаны все его возможные побочные действия, в ужасе хватаются за голову и говорят, что такие таблетки пить никогда не станут. На самом же деле диклофенак не опаснее аспирина, который люди пьют по любому поводу чуть ли не горстями. Просто у аспирина нет коробочки с вложенной внутрь подробной инструкцией.

Резюмируя, скажем, что при оценке эффективности НПВП нужно учитывать не только свои ощущения (помогает/не помогает), но и данные регулярных обследований, демонстрирующие общее состояние вашего организма и больных суставов в частности. Если налицо побочные эффекты (ухудшилась работа внутренних органов), а суставы воспаляются все сильнее, имеет смысл перейти на другой НПВП по совету врача.

К этой группе препаратов относится мовалис – относительно новое лекарство, которое было создано специально для длительного постоянного приема с целью минимизировать возможные побочные эффекты. Возвращаясь к субъективности оценок, скажем, что большинство больных РА находят мовалис не менее, а иногда и более действенным обезболивающим средством. При этом мовалис очень хорошо переносится и редко вызывает негативные реакции организма, чего не скажешь о НПВП, приём которых часто сопровождается расстройствами пищеварения.

Под наблюдением врача мовалис можно принимать несколько месяцев или даже лет подряд, если существует такая необходимость. Очень удобно и то, что для облегчения боли хватает одной таблетки, которую пьют либо по утрам, либо перед сном. Существует также мовалис в форме ректальных суппозиториев. Если болевой синдром очень интенсивный, можно прибегнуть к инъекциям мовалиса. В период обострения ревматоидного артрита пациенту часто приходится на протяжении целой недели делать уколы, и лишь потом переходить на таблетки. Но радует тот факт, что мовалис, во-первых, помогает почти всем пациентам, а во-вторых, почти не имеет противопоказаний.

Лечение ревматоидного артрита кортикостероидами

Еще одним «пожарным» и симптоматическим методом облегчения состояния больных ревматоидным артритом является приём кортикостероидных гормональных препаратов (далее – кортикостероидов).

К ним относятся:

• Преднизолон (медопред);

• Метилпреднизолон (медрол, депо-медрол, метипред);

• Триамцинолол (триамсинолол, полькортолон, кеналог, кенакорт);

• Бетаметазон (целестон, флостерон, дипроспан);

• Дексаметазон.

Кортикостероиды очень популярны на западе, там их назначают почти всем больным РА. А вот в нашей стране врачи делятся на два противоборствующих лагеря: одни ратуют за приём гормонов, а другие яростно отвергают эту методику, называя её крайне опасной. Соответственно, пациенты, желающие быть в курсе всех новостей из мира медицины, читают интервью американских и российских ревматологов и приходят в замешательство: кому верить? Постараемся разобраться.

Прием кортикостероидов вызывает быстрое улучшение самочувствия у больных РА: уходит боль, исчезает скованность движений и озноб по утрам. Конечно, это не может не радовать человека, и он автоматически присваивает лечащему врачу статус «профессионала». Таблетки помогли – доктор хороший, не помогли – доктор плохой, тут все понятно. А на западе чувство благодарности к врачу принято выражать в денежном эквиваленте. Вот почему «хороших» врачей там намного больше, чем «плохих».

В нашей стране, в условиях бесплатной страховой медицины врач трижды задумается, прежде чем назначить своему пациенту гормоны. Потому что пройдет время, и этому же самому врачу, скорее всего, придется расхлебывать последствия такой терапии.

Опасность гормональной терапии

Чем же так опасен приём кортикостероидов? Это гормоны стресса, оказывающие мощное негативное воздействие на все органы. Пока человек их принимает, он чувствует себя прекрасно, но стоит только перестать, и болезнь активизируется с утроенной силой. Если раньше суставы болели так, что это вполне можно было терпеть, то теперь болят невыносимо, и ничего не помогает.

Так может быть держать пациента на гормонах постоянно? Это абсолютно исключено, потому что, во-первых, со временем они будут приносить все меньше и меньше эффекта, а во-вторых, негативное влияние на внутренние органы будет накапливаться и суммироваться, пока не приведет к серьезному сбою.

Вот лишь некоторые из вероятных последствий:

Жуткий список, не правда ли? Обычно при появлении хотя бы одного серьезного побочного эффекта кортикостероиды сразу отменяют, но тут начинается самое страшное – организм протестует против отмены. Это выражается в волнообразном нарастании воспалительного процесса в суставных и околосуставных тканях и сильнейших болях, которые ничем невозможно унять. Гормоны стараются отменять постепенно, чтобы избежать таких шоковых последствий.

Пить или не пить гормоны?

Да как же их пить, если это грозит такими ужасными последствиями, спросите вы. Действительно, кортикостероиды на каком-то этапе обязательно перестанут приносить облегчение и начнут вредить пациенту. Но бывают ситуации, когда из нескольких зол приходится выбирать меньшее. Иногда больному итак хуже некуда, и притом только гормоны могут облегчить его состояние. Речь идёт о пациентах с синдромом Стилла, синдромом Фелти, ревматической полимиалгией и другими тяжелейшими осложнениями.

Разумный и дальновидный специалист назначит гормоны только такому пациенту, у которого ревматоидный артрит находится на очень высокой стадии активности, СОЭ зашкаливает, уровень содержания С-реактивного белка в крови запредельный, притом воспалительный процесс не купируется с помощью НПВП.

Вывод следующий: кортикостероиды следует назначать больному ревматоидным артритом в том случае, если ожидаемая польза от лечения превышает вероятный вред.

Физико-механические методы лечения ревматоидного артрита

К таким методикам относятся дренаж грудного лимфатического протока, лимфоцитофорез, плазмофорез и облучение лимфоидной ткани. Каждая из перечисленных процедур достаточно эффективна, но имеет ряд недостатков. Рассмотрим их подробно.

Дренаж грудного лимфатического протока

Для проведения этой процедуры необходимо сложное медицинское оборудование. Врач с помощью дренажного аппарата проникает в грудной лимфатический проток больного, выкачивает оттуда всю лимфу, помещает её в специальную центрифугу, которая вращается и разделяет содержимое на чистую лимфу и продукты клеточного распада, отходы жизнедеятельности микробов и прочий «мусор». Полностью очищенную лимфу закачивают обратно в грудной проток.

Через пару недель после проведения этой процедуры больной начинает чувствовать себя значительно лучше, но этот эффект сохраняется лишь на месяц. Затем очищенная лимфа вновь наполняется вредными примесями, ведь болезнь никуда не исчезла. Вот почему дренаж грудного лимфатического протока почти не используется в современной практике лечения ревматоидного артрита. Процедура сложная, дорогая, но эффект от нее сохраняется на слишком скромный период времени.

Лимфоцитофорез

Эта процедура тоже очень дорого стоит и проводится на высокотехнологичном медицинском оборудовании в крупных медицинских центрах. Врач как бы «врезается» в циркулирующий кровоток больного, чтобы кровь проходила через специальную центрифугу, и там из нее удалялись моноциты и лимфоциты. За четыре часа, в течение которых проводится лимфоцитофорез, удается изъять из кровотока пациента примерно 12120 лимфоцитов.

Зачем это нужно, и что это дает? Лимфоциты, или клетки иммунной системы – это спутники воспалительного процесса. Вот почему врач-ревматолог никогда не радуется, увидев в результатах анализа вашей крови повышенный уровень лимфоцитов. Если хотя бы часть этих клеток убрать из кровотока, самочувствие больного РА сразу улучшится. Правда, этот эффект, как в предыдущем случае, продлится лишь около месяца. Вот почему лимфоцитофорез используется крайне редко.

Плазмофорез

Процедура плазмофореза длится около шести часов, в течение которых из большого объема крови больного удаляется плазма, содержащая вредоносные компоненты: медиаторы воспаления, агрессивные иммунные клетки, ревматоидный фактор, отходы жизнедеятельности бактерий. «Плохая» плазма заменяется донорской или альбулином. Всего за одну процедуру удается изъять из организма по 40 мл плазмы на каждый кг веса больного. Плазмофорез проводится курсами по 15-20 процедур, лечение занимает около полутора месяцев.

Ради чего такие страдания? Плазмофорез очень сильно снижает показатели СОЭ и РОЭ, уменьшает количество иммуноглобулинов в крови, и пациент начинает чувствовать себя значительно лучше. Правда, возможны и негативные последствия: отеки, снижение гемоглобина, дефицит калия. С побочными эффектами вполне можно справиться, польза процедуры перевешивает риск.

Главные минусы плазмофореза – его высокая стоимость и небольшая длительность терапевтического эффекта. Положительный результат сохраняется в течение нескольких месяцев, а затем курс приходится повторять. Тем не менее, к плазмофорезу прибегают часто, особенно при внезапном остром развитии ревматоидного артрита и в случае, когда выбор препаратов для базисной терапии затягивается. Именно плазмофорез даёт возможность лечащему врачу выиграть время и не допустить фатального ухудшения состояния больного.

Облучение лимфоидной ткани

Методика облучения лимфоидной ткани впервые была применена в 1980 году, и с тех пор активно используется. Суть её заключается в том, чтобы подвергнуть точечному облучению лимфатические узлы, селезенку и вилочковую железу пациента. За один сеанс больной получает от 150 до 220 рад, всего за курс лечения – 4000 рад. Почти во всех случаях лечение оказывается эффективным и позволяет снизить дозу кортикостероидов и НПВП, или даже отказаться от них совсем. Эффект сохраняется долго – 1-2 года.

Как и любой метод лечения, связанный с радиацией, облучение лимфоидной ткани имеет побочные эффекты. У некоторых больных отмечается общая слабость, тошнота, снижение уровня лейкоцитов в крови. Тем не менее, эту процедуру с успехом применяют для лечения ревматоидного артрита, как в нашей стране, так и на западе.

Местное лечение ревматоидного артрита в активной стадии

Облегчить состояние больного ревматоидным артритом в активной стадии можно с помощью гормональных инъекций в суставную сумку, лазерной терапии, криотерапии, специальных мазей и кремов. Рассмотрим преимущества и недостатки каждого из методов.

Внутрисуставное введение кортикостероидов

Суть методики заключается в инъекционном введении в полость сустава гормональных препаратов из группы кортикостероидов (о них мы говорили выше). Это может быть преднизолон, целестон, гидрокортизон, депо-медрол, дипроспан, флостерон или кеналог. После процедуры наблюдается быстрый и ярко выраженный положительный эффект: воспаление затухает, боль уменьшается или даже проходит совсем.

Инъекции кортикостероидов – это «скорая помощь» для больных суставов. Введение гормонов непосредственно в сустав делают тогда, когда самочувствие больного совсем уж плачевно, и никакие другие меры, в том числе, приём НПВП и мовалиса, не помогают унять боль и снизить воспаление. Обычно после инъекции пациент чувствует себя хорошо в течение месяца, но в тяжелых случаях процедуру приходится повторять каждые 10 дней. Чаще нельзя, иначе кортикостероиды начнут вредно воздействовать на организм в целом.

Кроме того, врачи крайне не рекомендуют делать гормональные инъекции в один и тот же сустав более восьми раз. Это может вызвать деструктивные изменения в хрящевой ткани, связках и мышцах вокруг сустава. Получится, что за временное улучшение самочувствия больному придется заплатить непомерно высокую цену.

Лазерная терапия

Лазерные лучи благотворно воздействуют на организм человека, страдающего ревматоидным артритом в любой стадии активности. Если в настоящий момент наблюдается обострение болезни, лазером облучают локтевые сгибы пациента. Таким способом улучшают качество крови, а также обеспечивают более полное кровоснабжение органов и тканей. Считается, что лазерные лучи также нормализуют иммунный статус больных РА. Эта методика успешно применяется как самостоятельно, так и в сочетании с проведением базисной терапии, о которой мы писали выше.

Когда период обострения болезни миновал, в организме больного не наблюдается острого воспалительного процесса, температура тела не повышена, можно облучать лазером непосредственно область суставов. В первые недели после проведения процедур может отмечаться временное ухудшение самочувствия и усиление болевого синдрома. Однако потом у 80% больных происходит улучшение, которое сохраняется на несколько месяцев.

Курс лечения обычно состоит из 15-20 процедур, а проводят их с интервалом  в один день. Лазерное облучение мало чем поможет больным на последних стадиях ревматоидного артрита – парализованным, со скрюченными суставами. Однако на начальных стадиях и в периоды ремиссии такое воздействие весьма эффективно и просто полезно.

К лазерному облучению есть несколько важных противопоказаний:

Криотерапия

Криотерапия, или лечение холодом, успешно применяется не только при лечении артритов (ревматоидного, реактивного, псориатического), но и при лечении болезни Бехтерева. Этот метод хорош как на стадии обострения, так и в периоды затухания болезни. Почти 80% больных РА, прошедших лечение криотерапией, отмечают у себя существенное улучшение самочувствия. Главное быть последовательными, и проходить процедуры регулярно на протяжении длительного времени.

Криотерапия может быть сухая, это когда на организм воздействуют сухим воздухом очень низкой температуры, например, в специальной криосауне. А может быть и жидкая криотерапия – в этом случае на пациента воздействуют жидким азотом. Начнем со второго варианта.

На больной сустав под высоким давлением выпускают струю жидкого азота, который сразу же испаряется, но при этом успевает глубоко охладить ткани. Воспаление в них стихает, циркуляция крови усиливается, припухлость уменьшается и боль проходит. Обычно проводят 8-12 таких процедур каждый день или через день, чтобы добиться стойкого положительного эффекта. Криотерапия жидким азотом почти не имеет противопоказаний, к ней можно прибегать даже при лечении пожилых больных РА. Ограничений всего несколько – синдром Рейно, сильная аритмия, недавно перенесенный инфаркт или инсульт.

Теперь поговорим о сухой криотерапии. Пациента полностью раздевают и помещают в криосауну – комнату, наполненную сверххолодным сухим воздухом. Принцип лечебного воздействия здесь такой же, как при выдувании жидкого азота, однако криосауна положительно влияет на весь организм, а не только на отдельные суставы. Проводят такую процедуру в специальных медицинских центрах, обычно частных, поэтому стоит она недешево. Кроме того, для сухой криотерапии требуется редкое, дорогостоящее оборудование, поэтому даже если бы криосаунами оснастили государственные больницы, вряд ли пользование ими было бы бесплатным.

Подробнее о: криотерапии, как особо эффективном методе лечения

Лечебные кремы и мази

Реклама обещает нам чудесное избавление от болей в суставах, однако чудес не бывает. При ревматоидном артрите рекомендуются мази и кремы на базе все тех же НПВП:

• Бутадионовая мазь;

• Индометациновая мазь;

• Фастум-гель;

• Вольтарен-эмульгель;

• Долгит.

Если намазать больной сустав такой мазью, через поры кожи проникнет около 5-7% действующего вещества. Принесет ли это большое облегчение? Вряд ли. Однако если вы принимаете НПВП внутрь, как и большинство больных ревматоидным артритом, то мазь можно использовать в качестве поддержки, то есть, просто для усиления эффекта. У кремов и мазей от болей в суставах есть только одно неоспоримое преимущество – они почти безвредны (хотелось сказать, почти бесполезны).

Физиотерапевтическое лечение ревматоидного артрита

То, что при артрозах хорошо, бывает неприемлемо при артритах, поэтому физиотерапевтические процедуры и массаж назначают только в периоды ремиссии, когда острого воспалительного процесса нет. Если у больного высокая температура и суставы буквально горят, о каком массаже или прогревании может идти речь?

А вот когда воспаление удалось купировать, некоторые щадящие виды массажа, а также физиотерапия могут помочь улучшить кровоснабжение суставов и восстановить их подвижность.

При лечении ревматоидного артрита на стадии ремиссии используют следующие физиотерапевтические процедуры:

• Диатермия;

• Инфракрасное облучение;

• Аппликации с парафином, озокеритом и лечебными грязями;

• Фонофорез с гидрокортизоном;

• Рентгенотерапия.

Выбирать способ лечебного терапевтического воздействия должен врач. Абсолютно недопустимо, когда больной ревматоидным артритом отправляется в частный СПА-центр, чтобы насладиться там лечебными грязями. Советам разного рода знахарей и природных целителей тоже следовать категорически нельзя. И массаж в домашних условиях не должен проводить человек, не имеющий соответствующей квалификации, и не знающий, как обращаться с суставами, пораженными ревматоидным артритом.

Рекомендации по питанию для больных ревматоидным артритом

Правильное питание имеет просто огромное значение для больного РА. Почти все пациенты отмечают, что употребление некоторых продуктов, раздражающих организм, приводит к резкому ухудшения самочувствия, обострению воспаления и усилению болей. А как только вредный продукт исключается, ситуация сразу приходит в норму.

Что же это за опасные продукты? Вот список:

• Свинина;

• Цитрусовые;

• Некоторые злаки (пшеница, овес, кукуруза, рожь);

• Молоко и молочные продукты.

Как видите, в черном списке находятся продукты, которые обычно принято считать полезными (за исключением, пожалуй, свинины). Но не стоит огорчаться, у больных ревматоидным артритом есть хорошая альтернатива:

• Рыба и морепродукты;

• Овощи и фрукты (за исключением цитрусовых);

• Куриные и перепелиные яйца;

• Гречневая и перловая каша.

Готовить пищу нужно здоровым способом: в духовке или пароварке, можно варить или тушить. Питаться рекомендуется часто: 5-6 раз в день, но небольшими порциями. Не наедаться на ночь. Желательно исключить из рациона соль и сахар. Избегать копченостей и жареных продуктов. Некоторым больным ревматоидным артритом даже приходится получать специальную консультацию у диетолога и разрабатывать индивидуальную диету, чтобы избежать осложнений, спровоцированных неправильным питанием.

Подробнее: Диета при ревматоидном артрите

www.ayzdorov.ru

Ревматоидный артрит: лечение до достижения цели

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ:

ЛЕЧЕНИЕ ДО ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ

В последние годы в лечении ревматоидного артрита наблюдается значительный прогресс. Были сформулированы новые цели терапии - достижение ремиссии при раннем ревматоидном артрите и

низкой активности заболевания при длительном его течении. Эти принципы нашли отражение в международной программе Treat to target («Лечение до достижения цели»), которую поддержала и Россия. О современной концепции терапии, проблемах и достижениях в лечении одного из самых тяжелых заболеваний человека мы беседуем с заместителем директора по научной работе ФГБУ «НИИР им. В.А. Насоновой» РАМН доктором медицинских наук Дмитрием Евгеньевичем Каратеевым.

5 или 10 лет ремиссии. Более того, далеко не у каждого пациента можно добиться такого результата, чтобы ремиссия сохранялась в течение длительного времени после отмены лекарств. В онкологии, например, если больному удалили опухоль, отсутствуют метастазы, то после 5 лет наблюдения болезнь обычно считается излеченной. С лечением ревматоидного артрита ситуация иная, поэтому мы не говорим о полном излечении, а называем отсутствие симптоматики заболевания ремиссией - как бы прерыванием болезни на какое-то время.

- Можно ли предсказать течение заболевания?

- Было проведено множество масштабных исследований, посвященных этой проблеме, как в России, так и за рубежом. В результате выяснилось, что факторами, определяющими течение и прогрессирование ревматоидного артрита, являются степень активности заболевания (выраженность воспалительного процесса), наличие некоторых иммунологических маркеров и структурных изменений в суставах на ранней стадии. Они позволяют предсказать тот или иной вариант течения болезни уже в самом начале заболевания.

- Какие показатели при этом используют?

- Активность болезни оценивается как по клиническим, так и по лабораторным показателям. Существуют специальные индексы оценки активности - индексы DAS28, SDAI, CDAI, который сейчас активно внедряется. Используя их, можно с определенной точностью оценить, насколько выражен воспалительный процесс. Среди лабораторных показателей наиболее важным является С-реактивный белок, высокий уровень которого в подавляющем большинстве случаев свидетельствует о том, что сохраняется активное воспаление. Пациенту с впервые выявленным РА проводят также иммунологическое тестирование на ревматоидный фактор и анти-цитруллиновые антитела (АЦА). Последний тест стал внедряться относительно недавно, около 10 лет назад. АЦА -очень специфичный для РА признак, который четко коррелирует со степенью тяжести заболевания. Если уровень АЦА высокий - прогноз неблагоприятный, и такому пациенту требуется более активное лечение. Мы проводили исследование, в котором наблюдали больных с РА в течение 2 лет. На фоне одинаковой терапии у пациентов с положительным

- Дмитрий Евгеньевич, почему, несмотря на бурное развитие фармакологии и появление новых методов лечения, ревматоидный артрит до сих пор остается одной из самых сложных проблем медицины?

- По всей вероятности, проблема лечения ревматоидного артрита вряд ли будет решена в ближайшие 10 лет. Ревматоидный артрит (РА) - это хроническая болезнь, причина которой до конца неизвестна, как и у большинства других аутоиммунных и иммуновоспалительных заболеваний. Нужно сказать, что большого прорыва в изучении этиологии РА нет. Исследования ведутся до сих пор, но единого этиологического фактора пока не найдено. Известно, что существует наследственная предрасположенность к РА, в которой задействованы гены комплекса гисто-совместимости, но это не определяет полностью вероятность развития РА.

Безусловно, в последние годы в лечении ревматоидного артрита наблюдается большой прогресс, однако говорить о возможности полного излечения пока рано. Есть пациенты, у которых после длительной терапии удается достичь состояния т. н. безлекарственной ремиссии. Но нельзя предсказать, сколько времени продлится эта ремиссия без лечения - у некоторых больных это может быть год, а у кого-то и несколько лет. К сожалению, РА рецидивирует - иногда после

тестом на АЦА быстрее развивались деструктивные изменения в суставах по сравнению с теми, у кого этот тест был отрицательным.

Исключительно важное значение имеет выявление ранних структурных повреждений в суставах. Для РА характерно раннее развитие эрозивного процесса и ярко выраженное пролиферативное воспаление в суставе. МРТ или УЗИ суставов (в отличие от рентгенологического метода) позволяет обнаружить структурные изменения на самой ранней стадии болезни, даже если человек болеет буквально несколько дней.

- Какие изменения можно обнаружить с помощью этих методов?

- На УЗИ можно увидеть активацию капиллярного кровотока в местах, где формируется пролиферативное воспаление. Следовательно, эти участки наиболее вероятно станут местом появления деструктивных изменений хрящевой и костной ткани. Кроме того, можно выявить эрозию суставной поверхности (при агрессивном течении такое возможно уже на первых неделях болезни) и даже оценить глубину ремиссии заболевания по наличию или отсутствию признаков воспаления в глубине сустава. МРТ позволяет обнаружить отек костного мозга, который также считается маркером деструкции. Таким образом, эти исследования дополняют друг друга. К сожалению, существует определенная проблема, связанная с тем, что в России ультразвуковая диагностика (УЗД) - это отдельная специальность. Для верификации диагноза ревматологи вынуждены направлять больного к специалисту УЗД, который сам при этом не осматривает суставы. Но определить, сохраняется ли остаточный синовит на фоне клинического улучшения, и принять решение о коррекции дозы препарата может только ревматолог. В большинстве стран ревматологам разрешается пройти краткосрочную специализацию по ультразвуковой диагностике и самостоятельно проводить УЗИ суставов. В условиях же нашей практики это невозможно, мешают бюрократические препоны.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

- А какова в целом ситуация с диагностикой ревматоидного артрита?

- В больших городах (Москва, Санкт-Петербург, Ярославль и др.), где есть крупные ревматологические центры, оснащенные современным оборудованием и в которых работают высококвалифицированные специалисты, диагноз может быть поставлен быстро, после первого визита к ревматологу. На периферии, где врачей-ревматологов катастрофически не хватает и диагностикой часто занимаются врачи других специальностей, ситуация намного сложнее. Поэтому в среднем по стране в течение первого полугода диагноз РА ставится только 18% пациентов.

Заболевание очень разнородно по своей клинической картине. Есть пациенты с типичной клинической картиной ревматоидного артрита, у которых иммунологические тесты отрицательные. Встречается и противоположная ситуация -отсутствие типичной симптоматики при положительных тестах на ревматоидный фактор и АЦА. В 30-40% случаев

клиническая картина нетипична. Это может быть неспецифический артрит отдельных суставов, который можно спутать с последствиями травмы, другими ревматическими заболеваниями, с осложнениями инфекционных болезней. Хорошо известно, например, что при вирусных инфекциях могут возникать боли в суставах, припухание и т. д. Таким образом, врач может обнаружить признаки воспаления в суставах, но при этом неочевидно, к какой нозологической форме относится заболевание, поэтому необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими ревматическими или неревматическими заболеваниями.

Еще в 2002 г. Европейская антиревматическая лига опубликовала специальные критерии отбора пациентов для консультации ревматолога с подозрением на РА. Они очень просты, это всего 3 симптома - припухлость трех или более суставов (в новых критериях - достаточно припухлости одного сустава), утренняя скованность длительностью более получаса и положительный симптом бокового сжатия кистей и стоп (при этом возникает боль, которая довольно редко встречается при других состояниях).

Проблема диагностики РА осложняется тем, что пациенты не сразу обращаются к ревматологу. К сожалению, ревматолог очень дефицитная специальность в нашей стране: сегодня в России около 1,5 тыс. специалистов при населении 140 млн (1 специалист на 100 тыс. человек). К тому же ревматологи в регионах получают существенно меньшую зарплату, чем врачи общей практики, поэтому популярность этой специальности невысока. Квалифицированная ревматологическая помощь сосредоточена преимущественно в крупных центрах - в Москве, Санкт-Петербурге, Ярославле, Екатеринбурге, Саратове, Новосибирске. Заболевшему человеку бывает очень сложно попасть к ревматологу, и, как показывают исследования, в среднем от появления симптоматики до постановки диагноза РА проходит 2 года. При этом активную терапию полагается начинать в течение первых 3 мес. Поэтому задача состоит не только в укреплении ревматологической службы, но и в том, чтобы образовывать врачей других специальностей, ведь зачастую именно они первыми сталкиваются с этими больными.

- Расскажите о современных принципах лечения ревматоидного артрита.

- Основой лечения до сих пор остается т. н. базисная терапия, включающая применение синтетических препаратов - метотрексата, лефлуномида, сульфасалазина и ряда других. В 80% случаев назначается метотрексат. Этот препарат хорошо известен, он используется в ревматологии уже более 30 лет. В последнее время в терапии метотрексатом произошли важные изменения. Во-первых, была доказана целесообразность применения более высоких доз препарата. Если раньше стартовую терапию начинали с 7,5 мг, а затем очень медленно повышали дозировку, то сегодня рекомендуется начинать с 10-15 мг и каждые 2 нед. повышать дозу до достижения оптимальной дозировки (от 20 до 30 мг в неделю). В России многие врачи почему-то до сих пор побаиваются лечить по такой схеме, хотя по сравнению с дозиров-

ками метотрексата, используемыми в онкологии (30 мг/сут, а в ряде случаев кратковременно 500-1 000 мг препарата в сутки), это совсем небольшие дозы. И в этом кроется большая проблема - ведь если пациент принимает менее 15 мг препарата в неделю, его можно считать недолеченным. При использовании более высоких доз эффект развивается гораздо быстрее - при одинаковой переносимости и безопасности терапии. Это очень важный факт, который был подтвержден в рамках исследования «РЕМАРКА» (российское исследование метотрексата и биологических препаратов при раннем активном артрите), которое было начато в 2012 г. в Институте ревматологии и продолжается до сих пор.

■ В последние годы в лечении ревматоидного артрита наблюдается

большой прогресс, однако говорить о возможности полного излечения пока рано. Есть пациенты, у которых после длительной терапии удается достичь состояния т. н. безлекарственной ремиссии

Второй важный шаг вперед - появление инъекционных форм метотрексата, предназначенных для лечения РА. Традиционно в ревматологии (в отличие от онкологии) метотрексат использовался только в таблетированной форме, ведь пациентам с РА требуется длительное многолетнее лечение, а делать еженедельно инъекции в вену на протяжении 10 лет чисто технически очень сложно. Сегодня появилась специальная лекарственная форма метотрексата для подкожного введения, и это привело к заметному увеличению эффективности терапии - как минимум на 5-10%.

В идеале лечение следует начинать в течение первых 3 мес. от начала болезни: как и любое другое заболевание, ревматоидный артрит гораздо эффективнее поддается терапии на ранней стадии. В это время можно достичь хорошего результата с помощью метотрексата и нестероидных противовоспалительных препаратов. Если есть активное воспаление, используют локальное введение глюкокортикоидов в суставы (в небольших дозах). В целом такое лечение может быть весьма эффективным не менее чем у 50% пациентов. Однако следует сказать, что часть пациентов не переносит метотрек-сат. Кроме того, есть противопоказания к его применению, в первую очередь хронические заболевания легких. В этих случаях хорошей альтернативой метотрексату является леф-луномид. Препарат применяется в течение 20 лет и хорошо себя зарекомендовал. Основной схемой лечения считается прием 20 мг/сут, иногда доза может быть снижена до поддерживающей - 10 мг/сут. В клинических испытаниях было продемонстрировано, что лефлуномид не уступает метотрек-сату по эффективности и безопасности, а в некоторых случаях эффект развивается даже быстрее. В комбинации с ритук-симабом лефлуномид продемонстрировал лучшие результаты, чем метотрексат. В данном случае речь идет об ориги-

нальном препарате лефлуномида (Арава). Существует также несколько генериков лефлуномида, и, хотя сравнительные исследования не проводились, появляются сведения о том, что некоторые генерики Аравы хуже переносятся и дают недостаточный клинический эффект. Требуется дальнейшее наблюдение для уточнения достоверности этих сведений. На практике мы сталкиваемся с тем, что генерики зачастую не являются аналогичными оригинальному лекарственному средству. Хорошо известно, что биодоступность препарата зависит от множества различных факторов, например от состава наполнителя самой лекарственной формы и т. д. Компания-производитель может не соблюдать технологические стандарты при производстве препарата или менять количество и качество субстанций, я уже не говорю о возможной фальсификации в целом. Иногда в генериках содержится меньшее количество действующего вещества, чем полагается, а в некоторых его может не быть вообще. Поэтому необходим тщательный контроль безопасности и эффективности генериков.

У лефлуномида есть ряд преимуществ. В частности, он может действовать несколько быстрее, чем метотрексат, поэтому у ряда больных эффект развивается в течение 1,5-2 мес. (а не 2-3). Второй момент - лефлуномид в меньшей степени, чем метотрексат, влияет на легочную ткань, что позволяет применять его у пациентов с хроническими заболеваниями легких (конечно, с осторожностью). В свое время мы провели исследование по применению лефлуномида у больных с ранним РА. Средняя продолжительность заболевания составляла около 4 мес. В этой ситуации лефлуномид работал очень хорошо: примерно 45% пациентов достигли клинической ремиссии, которая сохранялась в течение длительного периода (несколько месяцев) после отмены препарата. Сегодня рекомендуют после получения хорошего эффекта проводить поддерживающий курс терапии с использованием более низкой дозы лефлуномида в течение нескольких лет. В рекомендациях Американской ревматологической ассоциации леф-луномид считается препаратом первого ряда, а в европейских и российских рекомендациях первое место занимает мето-трексат, что обусловлено большей терапевтической широтой - наличием разных дозировок и способов введения, а также меньшей стоимостью лечения.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Если же говорить о стратегии лечения РА, целью терапии является достижение клинической ремиссии, т. е. простого улучшения недостаточно. Чтобы получить высокие результаты, нужно ставить высокие цели. Основной принцип - ведение больного должно быть активным. Как минимум необходимо сразу же назначить дату следующего визита. Это несколько напоминает систему диспансеризации. В исследованиях было четко показано, что при такой активной схеме ведения пациентов эффект лечения заметно выше, чем в группах, где больных наблюдали по мере их обращения к ревматологу - на фоне одинаковой терапии.

- А если терапия недостаточно эффективна?

- Если больному недостаточно помогает стандартная терапия - метотрексат, лефлуномид, необходимо принять

решение о назначении комбинированного лечения. Существуют две конкурирующих схемы терапии. Первая -комбинация синтетических препаратов, например мето-трексата и лефлуномида. Было показано, что такая комбинация обеспечивает существенное увеличение эффективности терапии у части пациентов по сравнению с монотерапией. Но при этом нередко возникает непереносимость, в первую очередь токсические реакции со стороны печени и системы кроветворения. Поэтому при использовании этой схемы необходим строгий контроль безопасности лечения. Чаще используют другую комбинацию - «мето-трексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин». Она хорошо переносится, но далеко не каждый пациент отвечает на такое лечение.

Существует еще один подход - комбинация метотрексата или (в случае невозможности его применения) лефлуномида с биологическими препаратами, в первую очередь из группы ингибиторов фактора некроза опухолей (ФНО). Это наиболее распространенная сегодня группа лекарств для лечения РА среди биологических препаратов. В России зарегистрировано 5 ингибиторов ФНО - инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаб и голимумаб. Эти препараты обладают целым рядом достоинств: хорошо сочетаются с мето-трексатом, обеспечивают быстрый эффект, кроме того, они оказывают антидеструктивное действие, т. е. предотвращают развитие эрозии и других изменений в суставах. Однако есть и свои минусы, главный из которых заключается в том, что они являются иммуносупрессорами, т. е. подавляют иммунитет, или, выражаясь точнее, снижают активность иммунной системы, а это может стать причиной инфекционных осложнений.

- Можно ли сравнивать иммуносупрессивный эффект ингибиторов ФНО и синтетических препаратов?

- Частота инфекционных осложнений терапии ингибиторами ФНО выше, чем при монотерапии метотрексатом. Кроме того, ингибиторы ФНО обладают специфическим действием, например снижают сопротивляемость к туберкулезной инфекции. Поэтому всех пациентов, у которых планируется лечение ингибиторами ФНО, обязательно подвергают скринингу на туберкулез, и, если есть какие-то подозрения, терапию не назначают без дальнейшего обследования у фтизиатра. Другой немаловажный минус - стоимость препаратов, которая в десятки раз выше, чем у синтетических лекарств. Помимо ингибиторов ФНО, существуют биологические препараты других групп: блокатор ко-стимуляции Т-лимфоцитов абатацепт, антитело к рецепторам интерлейкина-6 тоцилизумаб, ритуксимаб, который представляет собой моноклональные антитела к В-лимфоцитам (изначально он применялся для лечения некоторых видов лимфом). Эти препараты менее опасны в отношении туберкулезной инфекции, но что касается банальных инфекций, они также небезупречны. В целом для достижения ремиссии назначение комбинированной терапии требуется 25-30% больных. И нужно помнить, что

такие комбинации в большей степени подавляют иммунитет.

- Что нового появилось в лечении ревматоидного артрита за последние годы?

- Одно из новых направлений в терапии РА - биоаналоги, или биосимиляры. Это препараты, которые являются подобиями (копиями) оригинальных биологических препаратов. Другое дело, что молекула моноклонального антитела очень сложна - в тысячу раз больше молекулы того же метотрекса-та, кроме того, эти препараты производятся биотехнологическим путем с использованием культур живых клеток, поэтому гарантировать получение абсолютной копии невозможно. Отличие может быть в белковом составе или структурной конфигурации молекулы. Нередко это сравнивают с производством вина из одного и того же сорта винограда на разных заводах или даже в разных бочках.

- В России уже есть эти препараты?

- В данный момент проходит регистрацию первый биоаналог инфликсимаба, созданный в Южной Корее и зарегистрированный там в 2012 г. В Европе и Белоруссии препарат был зарегистрирован в этом году. Возможно, к концу года это произойдет и в России.

- Можно ли уже сейчас судить о результатах применения биосимиляров?

Испытания биоаналога инфликсимаба в Корее продемонстрировали эффективность, близкую к оригинальному препарату. Однако к появлению подобных средств нужно относиться достаточно осторожно. Поскольку это очень большой сегмент рынка, во многих развивающихся странах, например в Южной Америке, биоаналоги уже широко применяются, хотя не проходили никакой апробации. Есть сообщения о том, что они хуже переносятся и могут быть менее эффективными.

Еще одна опасность заключается в том, что оригинальный препарат может исчезнуть с рынка, как это произошло, например, в Белоруссии. В стране могут зарегистрировать несколько препаратов, но на региональном уровне будет закупаться один, причем самый дешевый. И даже если эффективность воспроизведенного препарата доказана, опыт его применения в мире минимальный. Поэтому очень важно, чтобы были приняты нормативные акты, регулирующие обращение этих лекарственных средств. В прошлом году специальной рабочей группой при Минздраве был разработан проект документа, регламентирующего регистрацию и обращение воспроизведенных биологических препаратов, однако он до сих пор не вступил в силу. При этом во многих странах - в Европейском союзе, США, Индии, Южной Америки - такие регламенты приняты, и это очень важно.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Второе принципиально новое направление в терапии ревматоидного артрита - группа синтетических молекулярных препаратов, которые по механизму действия подобны биологическим препаратам. Другими словами, они дейст-

вуют на те же самые цитокины, но несколько иным путем. Пока разработан один такой препарат - тофацитиниб, зарегистрированный в США, в России и некоторых других странах. Уже проведены масштабные клинические испытания до регистрации и получены хорошие результаты, но есть определенные вопросы по переносимости терапии, так что потребуется время, чтобы накопить опыт применения.

■ В клинических испытаниях было продемонстрировано, что лефлуномид не уступает метотрексату по эффективности и безопасности, а в некоторых случаях эффект развивается даже быстрее.

В комбинации с ритуксимабом лефлуномид продемонстрировал лучшие результаты, чем метотрексат

- Несколько слов о персонифицированной терапии ревматоидного артрита...

- В настоящий момент мы можем говорить о персонификации терапии не столько для конкретного больного, сколько для определенных групп пациентов. В первую очередь персонифицированный подход подразумевает поиск биологических маркеров ответа на лечение - иммунологических, генетических. Сегодня этой проблемой занимаются большие исследовательские группы, в ближайшее время планируется совместная российско-американская работа по картированию генома пациентов, страдающих РА. Если говорить о групповой персонификации, то мы можем выделить группу пациентов, которые изначально имеют плохой прогноз. Если у человека на ранней стадии РА обнаруживается высокий уровень АЦА, С-реактивного белка - это признаки плохого прогноза, к ним же можно отнести общую высокую воспалительную активность и раннее обнаружение признаков деструкции тканей суставов. Таким пациентам следует назначать большую дозу метотрексата. Затем в течение 3 мес. необходимо решить, нуждается пациент в переводе на биологическую терапию или нет.

Существуют определенные маркеры, которые позволяют предсказывать ответ на некоторые биологические препараты. Например, ритуксимаб преимущественно помогает тем, у кого обнаруживается высокий уровень ревматоидного фактора, а также иммуноглобулинов G в крови. Курение ассоциировано с плохим ответом на лечение, в т. ч. на ингибиторы ФНО. Кстати, курение способствует образованию АЦА (вернее, белков, к которым эти антитела появляются) и является фактором повышенного риска развития ревматоидного артрита, поэтому всем больным с РА рекомендуется бросить курить. Но в целом персонифицированная терапия - это, скорее, дело будущего, надеюсь, ближайшего.

Беседовала Людмила Головина

cyberleninka.ru

Лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения

Главная » Болезни » Артриты » Лечение ревматоидного артрита препаратами нового поколения

1681 0

Ревматоидный артрит (РА) – системная патология, при которой поражаются, как правило, периферические мелкие суставы. Исходя из того, что болезнь протекает с разрушением ткани суставов и характеризуется прогрессирующим течением, лечение ревматоидного артрита проводят комплексно, то есть, используя самые современные методы терапии и препараты нового поколения.

Основные задача при лечении РА

Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы. Основные симптомы заболевания выражаются в деформации пораженной области, ограничении подвижности, возникновении болевого синдрома. Большинство больных утрачивают способность вести привычный образ жизни и трудовую деятельность. Почти 75% из них врачи ставят инвалидность уже на шестой год после возникновения первых симптомов болезни.

Даже успешное лечение не дает полной гарантии на то, что продолжительность жизни больного не сократится, ведь заболевание является хроническим и склонно к рецидивам. В среднем, люди, страдающие РА, живут на 5 лет меньше, чем здоровые.

Насколько длительным будет лечение заболевания в том или ином случае сразу сказать невозможно. Одно можно с точностью отметить, что перерывы в лечении и несоблюдение рекомендаций лечащего врача максимально отсрочат желаемое выздоровление. Основными задачами, которые ставят врачи при лечении болезни, являются:

• избавить больного от болевого синдрома, отечности, общего недомогания;
• вернуть подвижность пораженным суставам;
• предупредить деформацию и дальнейшее разрушение суставов;
• увеличить продолжительность и качество жизни;
• продлить сроки ремиссии.

Для достижения таких целей при лечении ревматоидного артрита назначают средства нового поколения, а также стандартные, проверенные временем препараты.

Современное медикаментозное лечение

Наиболее распространенными препаратами нового поколения, которые назначают для лечения ревматоидного артрита, являются иммуномодуляторы и биологические агенты.

Основная задача иммуномодуляторов – уменьшение интенсивности и дальнейшая остановка прогрессии воспалительного процесса, что достигается посредством подавления объема лейкоцитов, снижая их активную жизнедеятельность. Одним из таковых препаратов можно назвать Метотрексат, который используют в лечении заболевания как у взрослых, так и у детей.

Если ранее Метотрексат комбинировали с Преднизолоном, то на сегодняшний день такое взаимодействие препаратов не практикуют, назначая иное лекарственное средство – Лефлуномид, который также оказывает иммуносупрессирующее действие и назначает единоразово. В некоторых случаях принимают в комбинации Метотрексат и Метипред. Препараты даже в связке достаточно хорошо переносятся организмом.

Биологические агенты необходимы при тяжелом развитии РА, то есть в том случае, когда в патологический процесс вовлечены более 5 суставов, а также, если стандартное медикаментозное лечение крайне неэффективно. Основное отличие биологических препаратов от базисных медикаментов – быстрое действие.

Биологические препараты нового поколения приносят выраженное облегчение общего состояния пациента примерно через неделю после начала их применения. В некоторых случаях достичь значительного уменьшения выраженности симптомов артрита можно уже через 2-3 дня.

По своей эффективности агенты можно сравнить с медикаментами, которые применяют в интенсивной терапии. Как правило, биологические средства назначают в комплексе с базовыми, что способствует усилению лечебного эффекта. В данном случае можно добиться быстрого замедления прогрессирования воспалительного процесса, чего нельзя достигнуть с помощью базовой терапии.

Наиболее распространенными биологическими агентами, применяемыми в лечении ревматоидного артрита, являются:

1. Ремикейд. Прием данного препарата способствует устранению воспалительного и эрозивного процесса в суставе, замедлению уменьшения суставной щели. На момент терапии биологическим агентом и в течении 6 месяцев после окончания его применения женщинам рекомендовано использовать надежные противозачаточные средства. Это необходимо по причине того, что препарат патологическим образом воздействует на иммунитет плода, вызывая необратимые последствия.
2. Кинерет. Лекарственное средство назначают при тяжелом течении болезни.
3. Энбрел. Медикамент помогает подавить воспалительный процесс и добиться стойкой ремиссии заболевания как на первых, так и на последних стадиях.
4. Хумира. Используется для лечения артрита средней и тяжелой формы, сочетается с приемом базисных противовоспалительных средств.

По данным многочисленных исследований следует, что почти у трети пациентов была достигнута стойкая ремиссия после лечения биологическими агентами.

Стандартная терапия

Сразу после постановки диагноза врач назначает стандартное медикаментозное лечение ревматоидного артрита, которое заключается в приеме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов, хондропротекторов и базисных препаратов. Прием такого комплекса лекарств позволяет:

• уменьшить, а то и устранить симптоматику патологии;
• предотвратить разрушение суставной ткани;
• достигнуть стойкой и длительной ремиссии;,
• увеличить продолжительность жизни и ее качественные показатели.

Так как лечение РА должно быть комплексным, совместно с приемом медикаментов необходимо и соблюдение правильного рациона питания, а также проведение физиотерапевтических процедур.

Какой метод физиотерапии будет наиболее эффективен в том или ином случае, определяет врач на основании таких сведений:

• разновидность и характер течения заболевания;
• его тяжесть;
• имеющиеся противопоказания;
• возраст человека.

Может понадобиться применение электрофореза, фонофореза, магнитотерапии, мануальной терапии, ультрафиолетового облучения, бальнеотерапии.

Неотъемлемой частью физиотерапевтического лечения является лечебно-физкультурный комплекс. В наиболее тяжелых случаях проводят оперативное вмешательство.

Нестероидные противовоспалительные средства

НПВС назначают, чтобы устранить болевой синдром и уменьшить воспалительный процесс в области пораженных суставов. Сразу стоит отметить, что анальгетики, как правило, являются бездейственными при развитии патологии на последних стадиях. Наибольшая эффективность лекарств данной группы наблюдается на начальном этапе протекания заболевания. Заметное улучшение происходит уже на 2-3 сутки лечения. Чтобы достичь стойкого эффекта, терапия нестероидными средствами должна быть систематической, то есть осуществляться ежедневно.

В первую очередь врач назначает препараты с менее токсичным действием, которые обладают лучшим усваиванием и быстрым выделением из организма. Примерами таковых являются: Диклофенак, Ибупрофен, Кетопрофен и др.

В том случае, если ревматоидный артрит протекает на средней или тяжелой стадии, необходим прием более сильных препаратов, например, таких, как Пироксикам, Индометацин и др. Помимо высокой эффективности, подобные средства негативно влияют на желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную систему, сердце. Выведение из организма происходит дольше. Из побочных симптомов стоит отметить следующие: желудочное или кишечное кровотечение, нарушение процесса мочеиспускания, сердечного ритма и др.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоидные препараты обладают большей эффективностью, нежели нестероидные противовоспалительные средства. Именно по этой причине их назначают на запущенных стадиях развития патологии. Зачастую, медикаменты данной группы применяют одновременно с базисными препаратами.

Благодаря гормональным средствам можно снять воспалительный процесс и притормозить разрушение костной ткани. Несмотря на эффективность, возможно появление побочной симптоматики:

• стероидного сахарного диабета;
• остеопороза;
• медикаментозного синдрома Кушинга;
• нарушения функционирования ЖКТ;
• кровотечения в желудке.

Часто назначаемыми препаратами из группы глюкокортикоидов являются: Преднизолон, Бетаметазон, Дексаметазон и др.

Базисные средства

Такие препараты разделяют на средства 1 и 2 ряда. Первый вид лекарственных средств назначают чаще всего, ведь таковые имеют лучшую переносимость и большую эффективность. Благодаря базисным препаратам 1 ряда можно быстро подавить эрозивный процесс в суставе.

Лекарства 2 ряда необходимы для лечения ревматоидного артрита, если препараты 1 ряда неэффективны или плохо переносятся организмом.

К базисным средствам относят следующие:

1. Соли золота: Ауранофин, Криназол и др. Помимо высокой эффективности при ревматоидном артрите эти препараты становятся причиной возникновения побочных симптомов: воспалительного процесса в области слизистых рта, аллергических высыпаний, нарушения функционирования кроветворной системы и почек.
2. Антималярийные лекарства: Плаквегил, Делагил и др. За счет медленного действия средства необходимо принимать на протяжении длительного периода, который определяется лечащим врачом. Назначают в том случае, если иные базисные средства неэффективны.
3. Сульфасалазин. Обладает противомикробным действием, но меньшей эффективностью, чем вышеперечисленные базисные препараты. В редких случаях возникает побочная симптоматика: аллергическая реакция на кожном покрове, нарушение стула.
4. Пеницилламин. Обладает повышенной токсичностью и во многих случаях становится причиной возникновения осложнений.

Существует множество лекарственных средств, действие которых направлено на лечение РА, но наибольшей эффективностью обладают именно препараты нового поколения, с помощью которых можно добиться замедления и дальнейшей остановки прогрессии болезни. РА необходимо лечить комплексно, ведь только так можно добиться скорейшего выздоровления.

osteocure.ru

---

Смотрите также

• 
  Какие заболевания выявляет мрт головного мозга
• 
  Хофитол при запорах у детей
• 
  Дента норма беби
• 
  Ацетилцистеин при беременности
• 
  Лечение кандидоза содой
• 
  Польза льняного семени для здоровья
• 
  Жесткий кашель у взрослого
• 
  Трихопол побочные действия у женщин
• 
  Не получается вызвать рвоту
• 
  Первые дни беременности
• 
  Источник заражения трихинеллезом является