Хобл альтернативное лечение

Альтернативное лечение ХОБЛ

От себя

В интернете на тему хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) много информации, но  в основном она однотипная, предлагаются  методы лечения заболевания только как хронического воспалительного, а также приводятся  иллюстрации с поврежденными бронхами, при виде которых больной поневоле  теряет малейшую надежду на выздоровление. Я знаю, какие страдания причиняет болезнь человеку,  и поэтому в этом блоге хочу поделиться с читателями личным опытом, как можно самостоятельно вылечить ХОБЛ. Даже если у кого-то тяжелая форма ХОБЛ и врачи уже не в состоянии помочь, не отчаивайтесь, от болезни можно избавиться без особых усилий и материальных затрат в достаточно короткие сроки. Единственное условие, это больному  на время лечения (15-20 дней) необходимо полностью отказаться от употребления в пищу углеводов, а главное  самому понять всю важность этого, тогда в дальнейшем он сможет всегда контролировать ситуацию.

Развитие болезни

Началось с того, что в конце 2011 года я заболел гриппом, который перешел в пневмонию. Болезнь затянулась, т.к. перенес ее на “ногах” и к врачу не обращался, да и в начальной стадии особых усилий по лечению не предпринимал, думал,  пройдет само. Болезнь со временем прошла, но остался кашель и выделения мокроты. Первоначально  этому значения не придавал, обычное дело после такого  заболевания, но время шло, а кашель и мокрота не прекращались, несмотря на мои уже активные действия по лечению. Были и обращения к врачам, и употребление “новомодных” препаратов и применение народных методов лечения, но все напрасно. Осенью 2012 года приобрел небулайзер и начал делать 2-3 ингаляции в день, в основном беродуалом, а иногда  пульмикортом.  В августе 2013 года попал под небольшой дождь, хотя был в плаще, но под утро следующего дня  состояние ухудшилось, а ингаляцию своевременно сделать не мог по причине отключения электричества в поселке, в результате начался приступ, и жена вызвала скорую помощь. В больнице, в отделении пульмонологии врач поставил диагноз ХОБЛ. Позже были и еще отключения электричества и приступы дыхания, но со временем я приспособился и начал подключать трубку от небулайзера к воздушному рессиверу или кислородному баллону. Ночные приступы сделались систематическими, и спать я стал больше сидя  на кухне возле прибора. Дозирование препаратов делал перед сном, потому что во время приступа это сделать было сложнее, пальцы рук от недостатка воздуха  сводило судорогами, и они не слушались. После ингаляции всегда начинался сильный кашель и через рот, и нос отходила мокрота, но уже через 1,5-2 часа дыхание становилось возможным, и я мог ехать на работу. В принципе можно было жить и работать.

Размышления о болезни

Надежда на выздоровление не покидала меня, но как выбраться из “лабиринта” под названием ХОБЛ я не знал, но все же продолжал лечение болезни как хронического воспалительного заболевания. В ход шли разного рода противовоспалительные средства, и синий йод, и перекись водорода, и грудные сборы, и черная редька с медом и без, и прогревание в бане, и рекламируемые по ТВ препараты, но все зря. К весне 2014 года состояние здоровья начало с каждым днем  ухудшаться. Прибор приходилось брать уже на работу, но для того чтобы дойти до рабочего места то по приезду приходилось делать ингаляцию в сторожке. Приступы дыхания стали тяжелее, мокрота плохо отходила и контроль над болезнью прекратился. Были  случаи, когда по пути на работу приходилось проситься  в магазины, чтобы сделать ингаляцию, несмотря что перед тем как ехать всегда делал эту процедуру. Число ингаляций к тому времени возросло до десяти и более в сутки.                                                Однажды совершенно случайно  я обратил внимание на то, что через 15-20 минут после обеда мое состояние начинает резко ухудшаться, хотя до этого было сносным.  Тоже  повторилось и в следующие дни. Анализируя характер принимаемой пищи, пришел к выводу, что хуже становиться от пищи содержащей углеводы, чего не наблюдалось после приема белковой и жирной. В медицинских источниках нашел, что действительно в желудке образуется слизь (мукоидныйсекрет), и чем меньше будет содержаться соляной кислоты в желудочном соке, тем будет больше вырабатываться слизи. Я предположил, что мокрота вполне может быть слизью из желудка, т.к. не имеет гнойных включений, как  это было при пневмонии, а во вторых  выделяется она слишком часто и при этом ее много. Также нашел, что блуждающий нерв связывает желудок и бронхи. Более того блуждающий нерв содержит в своем составе  двигательные волокна и в принципе способен перекачивать слизь из секреторного отдела желудка в бронхи. Нерв также содержит чувствительные волокна, на которые  слизь при перемещении может оказывать раздражающее воздействие и это может вызвать рефлекторные сокращения нерва, т.е. кашель. Таким образом, причинно-следственная связь была найдена, и логически все выглядело правильно.                                                                                                 

Лечение

Годами ранее  меня часто мучала  изжога и даже была язва желудка, поэтому в пищу  принимал хлеб только высшего сорта, макаронные изделия, домашнюю лапшу, вареный картофель, печенье и т.п. Фактически на протяжении почти двух десятков лет я ежедневно употреблял в пищу слизеобразующие, даже можно сказать  клестерообразующие продукты. Лечение было комплексным. В первую очередь для того чтобы слизи  выделялось меньше и она стала бы менее вязкой  я  полностью исключил из своего рациона вышеперечисленные и другие продукты, содержащие углеводы, заменив их продуктами,  содержащими белки, жиры, клетчатку (мясные котлеты, квашеная капуста и т.п.). Если раньше я ел пресное и даже сладкое, то теперь  начал кушать в основном кислое, причем афобазола,никакой изжоги не стало. Во вторых, для  восстановления нервной системы в общем и в частности восстановления невратического  состояния блуждающего нерва  я решил пройти курсовой прием афобазола, посоветовали в аптеке, потому что  он не вызывает сонливости и привыкания.                                               Примерно на 6-7 день лечения заметно снизилось количество выделяемой слизи. Перестал делать ингаляции. Кашель стал реже и менее продолжительным, а на 12-13 день прекратился совсем. Нормализовался сон. На 15-17 день лечения было уже хорошее состояние здоровья. Прошел ежегодную медицинскую комиссию на подтверждение профпригодности. Подробно о лечении можно прочитать здесь.

В заключении

Хотелось бы добавить, почему я расписывал, как болел и прочее. Дело в том, что врачи тоже ошибаются и это очень дорогие ошибки. Мать одного больного пишет, как ее сыну четыре врача поставили четыре разных диагноза, а в результате человек в 35 лет остался инвалидом. Совсем недавно я общался письменно с одним пульмонологом  по поводу лечения ХОБЛ, так вот она ответила, что так ХОБЛ не лечиться, а у Вас была желудочная аллергия. Вот потому я и изложил в краткой форме как  болел, чтобы читатель сам определил, что это ХОБЛ  или “желудочная аллергия”. Еще хотелось бы знать, почему такая высокая смертность среди больных ХОБЛ, если пульмонологи знают, как лечить болезнь?

hobl-copd.blogspot.com

Современное лечение ХОБЛ – терапия и виды операций при хронической обструктивной болезни легких

Лечение данного заболевания – процесс длительный, требующий комплексного подхода. На легких стадиях ХОБЛ можно обойтись медикаментозной терапией, при более запущенных состояниях требуется оксигенотерапия, а в случае отсутствия нужного эффекта и ухудшения состояния пациента прибегают к хирургическим методикам.

Однако самым важным моментом в лечении ХОБЛ является коррекция образа жизни. Больному нужно отказаться от вредных привычек, следить за своим рационом питания, регулярно выполнять дыхательные техники, а также заниматься спортом.

Фибробронхоскопию назначают с целью исключения патологий, что по своей симптоматической картине схожи с хронической обструктивной болезнью легких. Указанная методика позволяет изучить слизистую бронхов, оценить ее состояние, осуществить забор бронхиального секрета для лабораторного изучения.

Первоочередными задачами при выборе тактики лечения данного недуга является улучшение качества жизни больного, минимизация риска развития обострений, ограничение развития бронхообструкции.

Перед операцией проводят тщательное обследование и интенсивную двухнедельную медикаментозную терапию, цель которой – уменьшить воспалительные процессы и снизить бронхиальную обструкцию.

В том случае, если на фоне активного разрушения стенок альвеол в легких сформировались обширные буллы (воздушные пространства) врач может назначить буллэктомию. Указанная процедура способна решить проблему, связанную с нарушением дыхания.

При запущенных формах ХОБЛ проводят трансплантацию легких. Суть операции заключается в замене поврежденного легкого здоровым, которое берут у умершего донора.

Подобная операция чревата послеоперационными осложнениями в виде инфицирования — либо отторжения — пересаженного органа.

В целом же, если все проходит нормально, уровень жизни пациента в будущем значительно улучшается.

www.operabelno.ru

Лечение хронической обструктивной болезни легких в Китае

Лечение ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) в Европе в большинстве случаев не может давать полного излечения заболевания, но китайская медицина смогла найти средство для лечения заболевания легких, поскольку имеет многовековой опыт и понимание природы развития нарушений работы легких, которые используют наши врачи в своей практике. Благодаря отличительным особенностям нашего военного госпиталя г. Далянь (Китай), мы можем лечить особо тяжелые, стойкие и склонные к частым обострениям, формы заболеваний дыхательной системы (например, ХОБЛ), трудно поддающиеся коррекции.

Мнение китайских специалистов военного госпиталя сходится в одном, что победить болезнь можно только комплексным воздействием на весь организм. Нельзя добиться хорошего эффекта, если лечить одни легкие и не видеть всей картины в целом. Канал легких считается одним из самых важных и уязвимых в человеческом теле, именно поэтому так много внимания уделяется способам регулирования в нем жизненной энергии. В древних лечебных трактатах подробно описываются синдромы, свойственные поражению респираторных органов, которые неразрывно связаны с деятельностью сердца, почек, печени, селезенки и даже кишечника. Это удивительно, но благодаря такому подходу, восточной медицине удается лечить то, что ни одна клиника в Европе за границей еще не излечила до конца. И не удивительно, лечение ХОБЛ проходит при назначении общего медикаментозного курса. В европейских клиниках не уделяют внимание индивидуальным особенностям организма пациента и особенностям развития заболевания, что приводит к отсутствию видимого результата. Поэтому на сегодня все больше и больше пациентов приезжают на лечение ХОБЛ в военный госпиталь Далянь и Ляонин Китая.

Лечение ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) в военном госпитале Китая.

На сегодня самым опасным заболеванием дыхательных путей является хроническая обструктивная болезнь легких. Клиника в Даляне является одной из лучших в борьбе с ХОБЛ. Наши специалисты разрабатывают уникальные лекарственные курсы, основанные на натуральных компонентах. В госпитале работают одни из самых лучших специалистов в области медицины. Наши профессора являются инициаторами научных конференций, которые собирают тысячи ученых со всего мира. Каждый год клиника и наш медперсонал повышает уровень совей квалификации и проходит обязательную аттестацию. Клиника оснащена огромным лабораторным комплексом, где наши специалисты изучают поведения болезни ХОБЛ, ее развитие, на основе наблюдений создают уникальные лекарственные препараты для борьбы с ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких. Клиника Далянь с каждым годом совершенствует свои разработки, выводя на более высокий уровень результативность лекарственных препаратов и комплексной методики лечения заболевания. Для нас не важна степень тяжести заболевания, наши специалисты могут справиться любой ее формой.

Наши врачи госпиталя Далянь и Ляонин берутся за любые, даже крайне запущенные случаи обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ). Стандартный курс терапии составляет от 14 до 25 дней. Этого времени вполне достаточно для того, чтобы компенсировать патологические изменения и достигнуть положительного ответа на терапию. Наша клиника предлагает подробную новейшую диагностику и осмотр, позволяющий установить точный диагноз ХОБЛ. От диагностики зависит очень многое. В Европе и госпитале в Хайнане проводят диагностику ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) однолинейно. Выявленный диагноз лечат общими медикаментозными курсами, а клиника в Хайнане применят лишь санаторно-курортное лечение. Как итог, общий диагноз не дает полной картины заболевания легких. Специалисты в нашем военном госпитале г. Далянь и Ляонин в Китае знают, что лишь тщательная диагностика пациента может дать полную картину и выявить реальные причины заболевания легких. Наша клиника проводит комплексную диагностику. Мы применяем новейшее диагностическое оборудование и методы китайской медицины. Такой подход в диагностике болезни ХОБЛ позволяет нашим профессорам получить полную картину всего организма пациента. Общая картина состояния всего внутренних органов, иммунной и нервной системы раскрывает причины заболевания ХОБЛ, помогает понять, на сколько, пострадал организм. После такой диагностики профессор нашей клиники подбирает комплексное лечение ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). Для каждого случая врач составляет свой индивидуальный курс, который может корректироваться в течение всего периода лечения, в зависимости от полученных результатов. Наша терапия болезни ХОБЛ комплексная и включает в себя методы древнекитайской и современной медицины. Широкий спектр процедур дает возможность составить полноценную индивидуальную программу терапии, которая в зависимости от нарушений дыхания, включает:

• Фитопрепараты, которые изготавливаются из натуральных растительных ингредиентов в нашей собственной лаборатории.
• Кислородотерапию, насыщающую кровь чистым кислородом и стимулирующую продукцию сурфактанта альвеолами.
• Банки, прижигание, активирующие кровообращение и ускоряющие отхождение мокроты.
• Мануальную терапию, тонизирующую организм.
• Иглорефлексотерапию, снимающую воспаление и боль, повышающую иммунитет.
• Разнообразные массажные техники, в том числе пластические и скобление Гуаша.
• Травяные ванны и ингаляции.
• Горячие термальные источники.

Каждая из применяемых методик уникальная и направлена на воздействие на определенные биологически активные точки организма. Применение только одной из методик не может принести полного выздоровления организма. А вот, комплексное воздействие такими методами дает положительные результаты, поскольку каждая из методик предназначена для воздействия на определенные функций биологически активных точек организма. Поэтому врачи после тщательной диагностики составляют комплекс из разных методик. Они могут быть прописаны как все полностью, так и частично, в зависимости от особенностей организма и от степени тяжести заболевания. Курс корректируется врачом от результативности того или иного метода на организм пациента, тем самым увеличивается эффективность всей терапии.

Фитотерапия очень важна для восстановления баланса полезных веществ в организме, и его очищения. Каждый курс фитотерапии подбирается согласно особенностям организма пациента, учитывается все диагностические показатели. Лекарственные препараты создаются тут же у нас на территории клиники лечащим врачом. Огромный комплекс лабораторий работает ежедневно. Лабораторный комплекс оснащен самым передовым оборудованием для создания уникальных лекарственных средств. Такого нет ни в одной клинике в Хайнане и в Европе. Все лекарства, которые прописываются в клинках в Европе, создаются фармацевтическими корпорациями. Такие препараты общего назначения состоят из вредных компонентов, таких как гормоны. Они лишь снимают симптоматику болезни, но не лечат ее. Наши лекарства полностью из натуральных компонентов, безвредны как для взрослых, так и детей. Каждое лекарство уникально, поскольку индивидуально создается для каждого пациента. В результате такой работы, курс приносит эффективные результат уже на первой неделе лечения.

Важным методом для борьбы с болезнями дыхательных путей является кислородотерапия. Данная терапия направлена на обогащении кислородом артериальной крови, благодаря такой терапии увеличивается приток в жизненно важные органы. Кислородотерапии хорошо влияет на больных ХОБЛ, так для болезни характерна дыхательная недостаточность, которая часто приводит к летальному исходу. Чтобы от нее избавиться, мы применяем кислородотерапию, повышается тонус всего организма, увеличивается работоспособность, исчезает отдышка, дыхательная недостаточность исчезает. Отзывы наших пациентов от пройденной терапии самые позитивные. Они вновь чувствуют прилив сил и тонус всего организма.

Другим эффективным методов в борьбе с ХОБЛ является прижигание полынными сигарами. Этот метод направлен на воздействии биологических точек организма. Прижигание не вредит поверхностному покрову кожи, на теле не остается ожогов. Сигара, сделанная из трав, прописанных конкретно для вашего случая заболевания ХОБЛ, удерживается на расстоянии 3 см от кожи. Выделяют около трех видов прижигания: утюжение, тепловое и колющее. В зависимости от того, как необходимо воздействовать на ту или иную точку организма, врач прописывает свой способ прижигания. Этот метод способствует улучшению кровообращения, стимулирует иммунную систему организма.

Иглорефлексотерапия направлена на улучшение общего состояния организма. Так согласно китайской медицине наш у каждого человеческого организма есть своя внутренняя энергия, которая протекает по кругу. В случае заболевания течение энергии по кругу нарушается, происходит дисбаланс во всей работе внутренних органов. Свой круг в организме энергия как раз начинает с дыхательных путей. Иглорефлексотерапия направлена на воздействие биологически активных точках организма. Точки находятся в местах скопления сосудов и нервных окончаний. Правильно воздействие на такие точки улучшает кровообращение, стимулирует иммунную систему, улучшает лимфоток. Восстанавливается круг течения внутренней энергии, что позволяет организму быстро побороть любое заболевание. Отзывы пациентов прошедших курс иглорефлексотерапии самые положительные, этим подтверждается и общее состояние пациента, положительная динамика в борьбе с заболеванием ХОБЛ.

Еще одним методом воздействия на биологически активные точки организма является точечный массаж. А скобление Гуа Ша хорошо его дополняет. Каждый из методов также стимулирует кровоснабжение всего организма, улучшает и стимулирует иммунную систему. Применение таких методов в лечении ХОБЛ приводит к положительным результатам.

После пройденного курса комплексного лечения наши врачи всегда прописывают реабилитационные курсы, для восстановления потраченных сил в борьбе с заболеванием ХОБЛ и закрепления результата лечения. Такие курсы в Европе и даже в клинике в Хайнане стоят бешенных денег. Реабилитация после лечения очень важна, не только физическому состоянию организма, ну и психологическому. Каждая болезнь наносит, непоправимый урон нашему психологическому состоянию, на время человек выпадает из социальной жизни, поэтому так важно оказать и психологическую помощь после курсов лечения ХОБЛ. На термальных и минеральных источниках наши пациенты могут поправить и восстановить физические силы, на лоне природы здешнего края можно привести в равновесие душеное состояние. А наш медперсонал всегда окажет первую психологическую помощь, окружит вас заботой, что вы почувствуйте себя как дома.

Естественно, что, чем тяжелее процесс, тем больше потребуется усилий и времени, но наши специалисты всегда готовы помочь, и гарантируют стабилизацию и улучшение состояния.

Государственный Военный госпиталь Китай, создает китайское лекарство для лечения ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) индивидуального приготовления, для отправки пациентам по почте. На территории госпиталя имеется большой комплекс лаборатории и производственного помещения для изготовления китайского лекарства, такого не встретить ни в одной клинике в Европе и даже в Хайнане.

Важную роль в лечении играет его стоимость. Наша клиника в г.Далянь предлагает самые выгодные цены по сравнению со стоимостью медикаментозного лечения в Европе и санаторно-курортного лечения в Хайнане. К тому же лечение ХОБЛ в госпитале Далянь уникально и неповторимо. Наши лекарства лечат, а не подрывают весь организм. Лечащие врачи после того, как пациент покинул клинику, держат с ним связь по всем интересующим вопросам. Нам не безразлична судьба наших пациентов, нам важно знать, что они начали новую жизнь без боли.

Преимущества нашей клиники г. Далянь и военного госпиталя Ляонин в лечении заболевания ХОБЛ:

• наша терапия абсолютно безопасна и безвредна как для взрослых, так и детей, состоит из комплексного лечения, созданной на основе новейших методик и древнекитайской медицины;
• мы проводим процедуры лечения ХОБЛ с утра и до самого вечера, лишь прерываясь на обед, когда как клинике Европы и госпитали в Хайнане проводят терапию лишь до обеда;
• наши профессора сами разрабатывают лекарства, индивидуально под каждого пациента, и основаны они полностью на натуральных компонентах;
• мобильность лекарственного курса, он не привязан территориально к Китаю, такой курс можно заказать по почте и пройти его в домашних условиях;
• стоимость лечения ХОБЛ в клинике Далянь и Ляонин намного ниже стоимости медикаментозных курсов клиник в Европе и санаторно-курортного лечения в Хайнане;
• для каждого иностранного пациента предоставляется бесплатно переводчик для более комфортного общения с лечащим врачом и медперсоналом госпиталя;
• госпиталь Долянь и Ляонин оснащен самым современным медицинским оборудованием;
• - на территории госпиталя располагаются термальные и минеральные источники, где можно пройти реабилитационный и профилактический курс лечения.

Пациент нашего госпиталя, пошедший лечение ХОБЛ.

На этом примере из жизни можно увидеть, как мы подходим к вопросу лечения в нашем госпитале. Какие методы в диагностике применяем, как быстро показывает свою эффективность назначенное лечение заболевания ХОБЛ. Что для каждого пациента применяется индивидуальный подход, а наши высококвалифицированные специалисты находят подходящую комбинацию методов, для излечения пациента от недуга. В своей работе наши врачи нацелены, прежде всего, на положительный результат. Пациент должен уехать полностью здоровым.

Пациент К., 38 лет, курит в течение 17 лет, приехал в наш госпиталь с жалобами на надсадный кашель с выделением мокроты, затруднение дыхания, особенно в ночное время, частые простуды, субфебрильную температуру. После серии обследований и подробной диагностики, наши врачи выявили значительное снижение иммунитета и воспалительный процесс в системе бронхов, вызванный раздражающим действием  табачной смолы, плюс в правом легком имелась сообщающаяся с бронхиальным деревом нагноившаяся киста, обусловившая дискомфорт при дыхании и большое количество мокроты. С учетом всех данных был подобран оптимальный для этого случая курс процедур и фитопрепараты, реабилитация в термальных водах. По завершению программы терапии, продлившейся 21 день, получен отличный результат: киста правого легкого полностью очищена, больше с бронхами не связана, воспаление снято, кашель отсутствует, мокрота не образуется. Пациенту составлена подробная схема приема лекарственных трав для домашнего использования, чтобы избавиться от табачной зависимости.

Отзывы о лечении ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) в Китае.

Отзывы наших пациентов очень важны для нас, так и для тех, у кого аналогичный диагноз ХОБЛ. Благодаря вашим отзывам многие смогут узнать об эффективности наших методов лечения заболевания ХОБЛ. Нашим преимуществом является не только комплексное лечение, но и индивидуальный подход в решении проблем связанных со здоровьем. Мы предлагаем привлекательную стоимость и реабилитационное лечение. Лечение лекарственными курсами можно пройти и дома, заказав у нас его по почте.

Проблемы с дыханием мне удалось преодолеть только благодаря профессионализму и высокой ответственности врачей этого госпиталя. Сколько я мучался, не передать словами, пока не попал сюда. У меня был страшный кашель, мокрота просто выливалась реками, жуткая слабость, истощение, я чуть держался на ногах, а доктора в России говорили, что все нормально. Я стал зависим от лекарств, не мог вообще без них дышать, двигаться даже. Начал искать информацию про альтернативное лечение и увидел на интернет форуме обсуждение результатов лечения в Китае. Почитал, взвесил соотношение качества и цены и приехал сюда. Сразу же на прием к профессору, который меня долго осматривал, там есть переводчики, так что дискомфорта никакого  при общении не возникало. Затем меня обследовали, брали анализы и потом начался мой путь к выздоровлению. Много процедур, но все проходит так легко и приятно, что время летит незаметно. Низкий им поклон за такую работу, прошел два курса и забыл вообще, что значит болеть. Приеду обязательно сюда еще раз, чтобы отдохнуть и закрепить результат.

Военный госпиталь Далянь и госпиталь Ляонин будут рады помочь вам в решении ваших проблем со здоровьем. Приезжайте к нам на термальные источники для профилактического лечения. Если все-таки, возможности приехать в Далянь или Ляонин у вас нет, мы может отправить лекарственный курс для борьбы с ХОБЛ по почте. Для этого нам необходим чтобы на электронную почту госпиталя вы направили полный пакет пройденных анализов, если профессору для составления лекарства понадобятся дополнительная диагностика, не оставляйте это без внимания, это очень важно, чтобы лекарство подошло вам и помогло излечить вас.

Для консультации по вопросу индивидуальной госпитализации или создания рецепта индивидуального приготовления китайское  лекарство от ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких),  для отправки по почте, Вы можете отправить обследования или письмо  по рабочему  е-мейл госпиталя:[email protected] или viber, whats app +86-1516-4080-242

Смотрите также наши другие услуги:

• лечение в клиниках китая
• лечение дцп в китае
• лечение позвоночника в китае

s7med.com

Современное лечение ХОБЛ

Современные методы диагностики и лечения ХОБЛСовременные методы лечения ХОБЛ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

ХОБЛ характеризуется прогрессирующим нарастанием необратимой обструкции в результате хронического воспаления, индуцированного поллютантами, в основе которого лежат грубые морфологические изменения всех структур легочной ткани с вовлечением сердечно-сосудистой системы и дыхательной мускулатуры. ХОБЛ приводит к ограничению физической работоспособности, инвалидизации пациентов и в ряде случаев к смерти. Термин «ХОБЛ» с учетом всех стадий заболевания включает в себя хронический обструктивный бронхит, хронический гнойный обструктивный бронхит, эмфизему легких, пневмосклероз, легочную гипертензию, хроническое легочное сердце. Каждый из терминов — хронический бронхит, эмфизема легких, пневмосклероз, легочная гипертензия, легочное сердце — отражает лишь особенность морфологических и функциональных изменений, которые происходят при ХОБЛ. Появление в клинической практике термина «ХОБЛ» является отражением основного закона формальной логики — «одно явление имеет одно название». По Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра ХОБЛ шифруется по коду основного заболевания, приведшего к развитию ХОБЛ, — хронического обструктивного бронхита и иногда бронхиальной астмы.

Эпидемиология. Установлено, что распространенность ХОБЛ и мире среди мужчин и женщин во всех возрастных группах составляет соответственно 9,3 и 7,3 на 1000 населения.

За период с 1990 по 1999 гг. заболеваемость ХОБЛ среди женщин увеличилась больше, чем у мужчин — на 69% по сравнению с 25%.Эти сведения отражают меняющуюся ситуацию среди мужчин и женщин по распространенности наиболее важного фактора риска ХОБЛ — табакокурения, а также возросшую роль воздействия на женщин бытовых воздушных поллютантов при приготовлении пиши и сгорании топлива. ХОБЛ является единственной из наиболее распространенных болезней, при которой смертность продолжает увеличиваться. По данным Национального института здоровья США, показатели смертности от ХОБЛ невелики среди людей моложе 45 лет, но в более старших возрастных группах она занимает 4—5-е место, т. е. входит в число основных причин в структуре смертности США.

Этиология. ХОБЛ определяется заболеванием, вызвавшим его.

В основе ХОБЛ — генетическая предрасположенность, которая реализуется вследствие длительного воздействия на слизистый покров бронхов факторов, оказывающих повреждающее (токсическое) действие. Кроме того, в геноме человека к настоящему времени открыто несколько локусов мутированных генов, с которыми связано развитие ХОБЛ. В первую очередь, это дефицит арантитрипсина — основы антипротеазной активности организма и главного ингибитора эластазы нейтрофилов. Помимо врожденного дефицита a1-антитрипсина возможное участие в развитии и прогрессировании ХОБЛ принимают наследственные дефекты a1-антихимотрипсина, а2-макроглобулина, витамин-D-связывающего протеина и цитохрома Р4501А1.

Патогенез. Если говорить о хроническом обструктивном бронхите, то главное следствие воздействия этиологических факторов — развитие хронического воспаления. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса при ХОБ. Биомаркерами воспаления при ХОБ являются нейтрофилы.

Они преимущественно участвуют в формировании местного дефицита антипротеаз, развитии «оксидативного стресса», играют ключевую роль в цепи процессов, характерных для воспаления, ведущего в конечном итоге к необратимым морфологическим изменениям. Важную роль в патогенезе заболевания играет нарушение мукоцилиарного клиренса. Эффективность мукоцилиарного транспорта, важнейшего компонента нормального функционирования воздухоносных путей, зависит от скоординированности действия реснитчатого аппарата мерцательного эпителия, а также качественных и количественных характеристик бронхиального секрета. Под влиянием факторов риска нарушается движение ресничек вплоть до полной остановки, развивается метаплазия эпителия с утратой клеток реснитчатого эпителия и увеличением числа бокаловидных клеток. Изменяется состав бронхиального секрета, что нарушает движение значительно поредевших ресничек. Это способствует возникновению мукостаза, вызывающего блокаду мелких воздухоносных путей. Изменение вязкоэластических свойств бронхиального секрета сопровождается и существенными качественными изменениями состава последнего: снижается содержание в секрете неспецифических компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью — интерферона, лактоферина и лизоцима. Наряду с этим уменьшается содержание секреторного IgA. Нарушения мукоцилиарного клиренса и явления местного иммунодефицита создают оптимальные условия для колонизации микроорганизмов. Густая и вязкая бронхиальная слизь со сниженным бактерицидным потенциалом — хорошая питательная среда для различных микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы). Весь комплекс перечисленных патогенетических механизмов ведет к формированию двух основных процессов, характерных для ХОБ: нарушению бронхиальной проходимости и развитию центрилобулярной эмфиземы. Бронхиальная обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления, сокращения гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекреции слизи. Вентиляционные нарушения при ХОБ главным образом обструктивные, что проявляется экспираторной одышкой и снижением ОФВ, — показателя, отражающего выраженность бронхиальной обструкции. Прогрессирование болезни, как обязательный признак ХОБ, проявляется ежегодным снижением ОФВ1 на 50 мл и более.

Классификация. Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD — Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ:

■ Стадия I — лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения — отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.■ Стадия II — ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.■ Стадия III — тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями.■ Стадия IV — крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рaО2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рaСО2более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца.

Течение заболевания. При оценке характера течения заболевания важно не только изменение клинической картины, но и определение динамики падения бронхиальной проходимости. При этом особое значение имеет определение параметра ОФВ1 — объема форсированного выдоха за первую секунду. В норме с возрастом у некурящих происходит падение ОФВ1 на 30 мл в год. У курящих снижение этого параметра достигает 45 мл в год. Прогностически неблагоприятным признаком является ежегодное снижение OФВ1 на 50 мл, что свидетельствует о прогрессирующем течении заболевания.

Клиника. Основная жалоба на относительно раннихэтапах развития хронического обструктивного бронхита — продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы. При прогрессировании заболевания и присоединении обструктивного синдрома появляется более или менее постоянная одышка, кашель становится менее продуктивным, приступообразным, надсадным.

При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы, при наличии плевральных сращений выслушивается стойкий плевральный «треск». У больных с тяжелой формой заболевания обычно присутствуют клинические симптомы эмфиземы; сухие хрипы, в особенности на форсированном выдохе; на поздних стадиях болезни возможна потеря веса; цианоз (при его отсутствии возможно наличие небольшой гипоксемии); имеют место наличие периферических отеков; набухание шейных вен, увеличение правых отделов сердца. При аускультации определяется расщепление I тона на легочной артерии. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о легочной гипертензии, хотя аускультативные симптомы могут маскироваться выраженной эмфиземой. Признаки обострения заболевания: появление гнойной мокроты; увеличение количества мокроты; усиление одышки; усиление хрипов в легких; появление тяжести в грудной клетке; задержка жидкости. Острофазовые реакции крови выражены слабо. Могут развиться эритроцитоз и связанное с ним уменьшение СОЭ. В мокроте выявляются возбудители обострения ХОБ. На рентгенограммах грудной клетки могут обнаруживаться усиление и деформация бронхо-сосудистого рисунка и признаки эмфиземы легких. Функция внешнего дыхания нарушается по обструктивному типу или смешанному с преобладанием обструктивного.

Диагностика. Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого человека, у которого имеются кашель, избыточная продукция мокроты и/или одышка. Необходимо учитывать у каждого больного факторы риска развития заболевания.

При наличии любого из указанных симптомов необходимо провести исследование функции внешнего дыхания. Приведенные признаки не являются диагностически значимыми в отдельности, но наличие нескольких из них повышает вероятность заболевания. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты часто задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки. Говорить о хроническом обструктивном бронхите нужно при исключении иных причин развития синдрома бронхообструкции. Критерии диагноза — факторы риска + продуктивный кашель + бронхиальная обструкция. Установление формального диагноза ХОБ влечет за собой следующий шаг — выяснение степени обструкции, ее обратимость, а также выраженность дыхательной недостаточности. ХОБ следует подозревать при хроническом продуктивном кашле или одышке напряжения, происхождение которых неясно, а также лри выявлении признаков замедления форсированного выдоха. Основанием для окончательного диагноза являются: — обнаружение функциональных признаков обструкции дыхательных путей, сохраняющейся несмотря на интенсивное лечение с использованием всех возможных средств; — исключение специфической патологии (например, силикоза, туберкулеза или опухоли верхних дыхательных путей) как причины этих функциональных нарушений. Итак, ключевые симптомы для постановки диагноза ХОБЛ. Хронический кашель беспокоит больного постоянно или же периодически; чаще наблюдается втечение дня, реже ночью. Кашель — один из ведущих симптомов болезни, его исчезновение лри ХОБЛ может свидетельствовать о снижении кашлевого рефлекса, что следует рассматривать как неблагоприятный признак. Хроническая продукция мокроты: в начале заболевания количество мокроты небольшое. Мокрота имеет слизистый характер и выделяется преимущественно в утренние часы. Однако при обострении заболевания ее количество может возрасти, она становится более вязкой, меняется цвет мокроты. Одышка: прогрессирующая (усиливается со временем), персистируюшая (ежедневная). Усиливается при нагрузке и во время респираторных инфекционных заболеваний. Действие факторов риска в анамнезе; курение и табачный дым; промышленная пыль и химикаты; дым домашних отопительных приборов и гарь от приготовления пищи. При клиническом обследовании определяются удлиненная фаза выдоха в дыхательном цикле, над легкими — при перкуссии легочный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких — ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы. Диагноз подтверждают исследованием функции внешнего дыхания. Определение форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и подсчета индекса ОФВ/ФЖЕЛ. Спирометрия показывает характерное снижение экспираторного дыхательного потока с замедлением форсированного выдоха (уменьшение ОФВ1). Замедление форсированного выдоха отчетливо прослеживается также по кривым поток — объем. ЖЕЛ и фЖЕЛ несколько снижены у больных с тяжелым ХОБ, но ближе к норме, чем параметры выдоха. ОФВ1 гораздо ниже нормы; отношение ОФВ1/ЖЕЛ при клинически выраженной ХОБЛ обычно ниже 70%. Диагноз можно считать подтвержденным только при сохранении этих нарушений несмотря на длительное, максимально интенсивное лечение. Увеличение ОФВ1 более чем на 12% после ингаляции бронхолитиков свидетельствует о значительной обратимости обструкции дыхательных путей. Оно часто отмечается у больных ХОБ, но не патогномонично для последнего. Отсутствие такой обратимости, если о нем судят по данным однократного тестирования, не всегда указывает на фиксированную обструкцию. Нередко обратимость обструкции выявляется лишь после длительного, максимально интенсивного медикаментозного лечения. Установление обратимого компонента бронхиальной обструкции и более детальная ее характеристика осуществляются при проведении ингаляционных проб с бронходилататорами (холинолитики и b2-агонисты). Проба с беродуалом позволяет объективно оценить как адренергический, так и холинергический компоненты обратимости бронхиальной обструкции. У большинства больных происходит возрастание ОФВ1 после ингаляции антихолинергических препаратов или симпатомиметиков. Бронхиальная обструкция считается обратимой при возрастании ОФВ1 на 12% и более после ингаляции фармпрепаратов. Рекомендуется проведение фармакологической пробы перед назначением бронходилатационной терапии. В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с использованием пикфлоуметров. Неуклонное прогрессирование болезни — важнейший признак ХОБЛ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБЛ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ1. Уменьшение ОФВ1 более чем на 50 мл в год свидетельствуют о прогрессировании заболевания. При ХОБ возникают и различным образом проявляются нарушения в распределении вентиляции и перфузии. Избыточная вентиляция физиологического мертвого пространства указывает на наличие в легких участков, где она очень высока в сравнении с кровотоком, т. е. идет «вхолостую». Физиологическое шунтирование, напротив, говорит о присутствии плохо вентилируемых, но хорошо перфузируемых альвеол. В этом случае часть крови, поступающей из артерий малого круга в левое сердце, не полностью оксигенирована, что приводит к гипоксемии. На поздних стадиях возникает общая альвеолярная гиповентиляция с гиперкапнией, обостряющей гипоксемию, вызванную физиологическим шунтированием. Хроническая гиперкапния обычно хорошо компенсирована и рН крови близок к норме, за исключением периодов резкого обострения заболевания. Рентгенография органов грудной клетки. Обследование больного следует начинать с производства снимков в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лучше на пленке размерами 35x43 см с усилителем рентгеновского изображения. Полипроекционная рентгенография позволяет судить о локализации и протяженности воспалительного процесса в легких, состоянии легких в целом, корней легких, плевры, средостения и диафрагмы. Снимок только в прямой проекции допускается для больных, находящихся в очень тяжелом состоянии. Компьютерная томография. Структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей, выявляемую при исследовании функции внешнего дыхания и оцениваемую по среднестатистическим показателям менее 80% от должных величин. В нулевой стадии ХОБЛ с использованием КТ выявляются грубые изменения в легочной ткани. Это ставит вопрос о начале лечения заболевания на максимально ранних этапах. Кроме того, КТ позволяет исключить наличие опухолевых заболеваний легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых. КТ позволяет выявить широкораспространенные врожденные пороки развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ. При ХОБЛ КТ позволяет исследовать анатомические характеристики пораженных бронхов, установить протяженность этих поражений в проксимальной или дистальной части бронха; с помошью этих методов лучше диагностируются бронхоэтазы, четко устанавливается их локализация. С помощью электрокардиографии оценивают состояние миокарда и наличие признаков гипертрофии и перегрузки правого желудочка и предсердия. При лабораторных исследованиях подсчет эритроцитов может выявить эритроцитоз у больных с хронической гипоксемией. При определении лейкоцитарной формулы иногда обнаруживается эозинофилия, что, как правило, свидетельствует о ХОБ типа астматического. Исследование мокроты полезно для определения клеточного состава бронхиального секрета, хотя ценность этого метода относительна. Бактериологическое исследование мокроты необходимо для идентификации возбудителя при признаках гнойного процесса в бронхиальном дереве, а также его чувствительности к антибиотикам. Оценка симптомов. Скорость прогрессирования и выраженность симптомов ХОБЛ зависят от интенсивности воздействия этиологических факторов и их совокупного действия. В типичных случаях болезнь дает о себе знать в возрасте старше 40 лет. Кашель является наиболее ранним симптомом, появляющимся к 40—50 годам жизни. К этому же времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Впоследствии кашель принимает каждодневный характер, редко усиливаясь ночью. Кашель, как правило, малопродуктивный; может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, переменой погоды, вдыханием сухого холодного воздуха и рядом других факторов окружающей среды. Мокрота выделяется в небольшом количестве, чаще утром, и имеет слизистый характер. Обострения инфекционной природы проявляются усугублением всех признаков заболевания, появлением гнойной мокроты и увеличением ее количества, а иногда задержкой ее выделения. Мокрота имеет вязкую консистенцию, нередко в ней обнаруживаются «комочки» секрета. При обострении заболевания мокрота становится зеленоватого цвета, может появляться неприятный запах. Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБЛ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классические признаки ХОБ — свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз, также не показывают степень обструкции дыхательных путей. Бронхолегочная инфекция — хотя и частая, но не единственная причина обострения. Наряду с этим возможно развитие обострения заболевания в связи с повышенным действием экзогенных повреждающих факторов или с неадекватной физической нагрузкой. В этих случаях признаки поражения респираторной системы бывают менее выраженными. По мере прогрессирования заболевания промежутки между обострениями становятся короче. Одышка по мере прогрессирования заболевания может варьировать от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до выраженных проявлений в покое. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля. Она является поводом для обращения к врачу большей части пациентов и основной причиной нетрудоспособности и тревоги, связанной с заболеванием. По мере снижения легочной функции одышка становится все более выраженной. При эмфиземе с нее возможен дебют заболевания. Это происходит в тех ситуациях, когда человек контактирует на производстве с мелкодисперсными (менее 5 мкм) поллютантами, а также при наследственном дефиците а1-антитрипсина, приводящем к раннему развитию панлобулярной эмфиземы. Для количественной оценки степени тяжести одышки используется шкала одышки Medical Research Council Dyspnea Scale (MRC).

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое течение (I стадия), среднетяжелое течение (II стадия), тяжелое течение (III стадия) и крайне тяжелое течение (IV стадия), обострение или ремиссия заболевания, обострение гнойного бронхита (если имеется); наличие осложнений (легочное сердце, дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения), указать факторы риска, индекс курящего человека. Рекомендуется указывать клиническую форму ХОБЛ (эмфизематозная, бронхитическая) при тяжелом течении заболевания.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

1. Бронхолитические препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, b2-агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации. Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение. М-холинолитические препараты считаются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания. Регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид — спирива, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ. Больным со среднетяжелой, тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляционные М-холинолитики, b2-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами. Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Они могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни.

Антихолинергические препараты (АХП). Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов (М-холинолитиков) целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Парасимпатический тонус является ведущим обратимым компонентом бронхиальной обструкции при ХОБЛ. Поэтому АХП являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ. Антихолинергические препараты короткого действия.

Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, выпускаемый в форме дозированного аэрозольного ингалятора. Ипратропия бромид угнетает рефлексы блуждающего нерва, являясь антагонистом ацетилхолина, медиатора парасимпатической нервной системы. Дозируется по 40 мкг (2 дозы) четыре раза в день. Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ. Благодаря низкой всасываемости через слизистую оболочку бронхов ипратропия бромид практически не вызывают системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. М-холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с b2-агонистами короткого действия. Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия b2-агонистами короткого действия. Ипратропия бромид при длительном использовании улучшает качество сна у больных ХОБЛ. Эксперты Американского Торакального Общества предлагают применять ипратропия бромид «...так долго, как долго симптомы заболевания будут продолжать причинять неудобства пациенту». Ипратропия бромид улучшает обшее качество жизни больных ХОБЛ при применении 4 раза в день и уменьшает число обострений заболевания по сравнению с применением b2~агонистов короткого действия. Использование ингаляционного антихолинергического препарата ипратропия бромид 4 раза в день улучшает общее состояние. Применение ИБ в качестве монотерапии или в комбинации с b2-агонистами короткого действия уменьшает частоту обострений, тем самым снижая стоимость лечения. Антихолинергические препараты длительного действия. Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид (спирива) в форме капсул с порошком для ингаляций со специальным дозированным порошковым ингалятором Ханди Халер. В одной ингаляционной дозе 0,018 мг препарата, пик действия — через 30—45 мин, продолжительность действия — 24 ч. Единственный его недостаток — относительно высокая стоимость. Значительная продолжительность действия тиотропия бромида, дающая возможность применять его 1 раз в сутки, обеспечивается за счет медленной его диссоциации с М-холинорецепторами гладкомышечных клеток. Длительная бронходилатация (24 ч), регистрируемая после однократной ингаляции тиотропия бромида, сохраняется и при длительном его приеме на протяжении 12 мес, что сопровождается улучшением показателей бронхиальной проходимости, регрессом респираторной симптоматики, улучшением качества жизни. При длительном лечении больных ХОБЛ доказано терапевтическое превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом и сальметеролом.

2. b2-агонисты

b2-агонисты короткого действия. При легком течении ХОБЛ рекомендуется применение ингаляционных бронходилататоров короткого действия «по требованию». Влияние b2-агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) начинается в течение нескольких минут, достигая пика через 15—30 мин, и продолжается в течение 4—6 ч. Больные в большинстве случаев отмечают облегчение дыхания сразу после применения b2-агониста, что является несомненным достоинством препаратов. Бронхолитическое действие b2-агонистов обеспечивается за счет стимуляции b2-рецепторов гладкомышечных клеток. Кроме того, вследствие увеличения концентрации АМФ под влиянием b2-агонистов происходит не только расслабление гладкой мускулатуры бронхов, но и учащение биения ресничек эпителия и улучшение функции мукоцилиарного транспорта. Бронходилатирующий эффект тем выше, чем дистальнее преимущественное нарушение бронхиальной проходимости. После применения b2-агонистов короткого действия больные в течение нескольких минут ощущают существенное улучшение состояния, положительный эффект которого нередко ими переоценивается. Не рекомендуется регулярное применение b2-агонистов короткого действия в качестве монотерапии при ХОБЛ. Препараты этой группы могут вызывать системные реакции в виде преходящего тремора, возбуждения, повышения АД, что может иметь клиническое значение у пациентов с сопутствующими ИБС и АГ. Однако при ингаляционном введении b2-агонистов в терапевтических дозах эти явления встречаются редко. b2-агонисты длительного действия (сальметерол и формотерол), независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшить клинические симптомы и качество жизни больных ХОБЛ, снизить число обострений. b2-агонисты длительного действия уменьшают бронхиальную обструкцию за счет 12-часового устранения констрикции гладкой мускулатуры бронхов. In vitro показана способность сальметерола защищать эпителий дыхательных путей от повреждающего действия бактерий (Haemophilus influenzae). Пролонгированный b2-агонист сальметерол улучшает состояние больных ХОБЛ при использовании в дозе 50 мкг дважды в день. Формотерол благоприятно влияет на показатели функции внешнего дыхания, симптомы и качество жизни у больных ХОБЛ. Кроме того, сальметерол улучшает сократимость дыхательных мышц, уменьшая слабость и дисфункцию дыхательных мышц. В отличие от сальметерола формотерол обладает быстрым началом действия (через 5—7 мин). Продолжительность действия пролонгированных b2-агонистов достигает 12 ч без потери эффективности, что позволяет рекомендовать последние для регулярного применения в терапии ХОБЛ.

3. Комбинации бронхорасширяющих лекарственных средств.

Комбинация ингаляционных b2-агониста (быстродействующего или дпительнодействующего) и АХП сопровождается улучшением бронхиальной проходимости в большей степени, чем при назначении любого из этих препаратов в качестве монотерапии. При среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ селективные b2-агонисты рекомендуется назначать вместе с М-холинолитиками. Весьма удобными и менее дорогостоящими являются фиксированные комбинации препаратов в одном ингаляторе (беродуал = ИБ 20 мкг + фенотерол 50 мкг). Комбинация бронходилататоров с различным механизмом действия повышает эффективность и снижают риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного препарата. При длительном приеме (в течение 90 дней и более) ИБ в комбинации с b2-агонистами не развивается тахифилаксия. В последние годы стал накапливаться положительный опыт сочетания холинолитиков с b2-агонистами пролонгированного действия (например, с сальметеролом). Доказано, что для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, в частности АХП и пролонгированными b2-агонистами.

4. Теофимины длительного действия

Метилксантины — неселективные ингибиторы фосфодиэстеразы. Бронходилатирующий эффект теофиллинов уступает таковому b2-агонистов и АХП, но прием внутрь (пролонгированные формы) или парентерально (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов, которые могут оказаться полезными у ряда больных: уменьшение системной легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляцию центральной нервной системы, усиление работы дыхательных мышц. Ксантнны могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни при недостаточной эффективности АХП и b2-агонистов. В лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительный эффект, однако в связи с его потенциальной токсичностью более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных проявлениях болезни. В настоящее время теофиллины относятся к препаратам второй очереди, т. е. назначаются после АХП и b2-агонистов или их комбинаций. Возможно также назначение теофиллинов и тем больным» которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки. Согласно результатам последних контролируемых клинических исследований комбинированная терапия с применением теофиллина не дает дополнительных преимуществ при лечении ХОБЛ. Кроме того, применение теофиллина при ХОБЛ ограничивается риском нежелательных побочных реакций.

Тактика назначения и эффективность бронхолитическои терапии.

Бронхолитические средства у больных ХОБЛ могут назначаться как по потребности (для уменьшения выраженности симптоматики в стабильном состоянии и при обострении), так и регулярно (с профилактической целью и для уменьшения выраженности симптомов). Зависимость доза—реакция, оцениваемая по динамике ОФВ, для всех классов бронходилататоров незначительна. Побочные эффекты фармакологически предсказуемы и дозозависимы. Неблагоприятные эффекты встречаются редко и разрешаются более быстро при ингаляционной, чем при пероральной терапии. При ингаляционной терапии особое внимание должно быть направлено на эффективное использование ингаляторов и обучение пациентов технике ингаляций. При применении b2-агонистов могут развиться тахикардия, аритмия, тремор и гипокалиемия. Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия могут также появиться при приеме теофиллина, у которого дозы, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим. Риск нежелательных реакций требует внимания врача и контроль частоты сердечного ритма, уровня калия в сыворотке крови и анализа ЭКГ, однако, стандартных процедур оценки безопасности этих ЛС в клинической практике не существует.

В целом применение бронхолитиков позволяет уменьшить выраженность одышки и других симптомов ХОБЛ, а также увеличить толерантность к физической нагрузке, снижает частоту обострений заболевания и госпитализаций. С другой стороны, регулярный прием бронхолитиков не предотвращает прогрессировать заболевания и не влияет на его прогноз. При легком течении ХОБЛ (стадия I) в период ремиссии показана терапия бронходилататором короткого действия по требованию. У больных со среднетяжелым, тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии II, III, IV) показана бронхолитическая терапия одним препаратом или комбинацией бронходилататоров. В некоторых случаях больные с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ (стадии III, IV) требуют регулярного лечения высокими дозами бронходилататоров при небулайзерном введении, особенно если они отмечали субъективное улучшение от такого лечения, используемого ранее при обострении заболевания. Для уточнения необходимости ингаляционной небулайзерной терапии требуются мониторинг пикфлоуметрии в течение 2 нед и продолжение небулайзерной терапии при наличии значительного улучшения показателей. Бронходилататоры являются одними из наиболее эффективных симптоматических средств для терапии ХОБЛ.

Способы доставки бронхолитических препаратов

Существуют различные способы доставки бронхолитиков при терапии ХОБЛ: ингаляции (ипратропия бромид, тиотропия бромид, сальбутамол, фенотерол, формотерол, сальметерол), внутривенные (теофиллин, сальбутамол) и подкожные (адреналин) инъекции, прием препаратов внутрь (теофиллин, сальбутамол). Учитывая, что все бронхолитики способны вызывать клинически значимые неблагоприятные реакции при их системном назначении, более предпочтительным является ингаляционный способ доставки. В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера. При выборе способа доставки ингаляционных бронхолитиков исходят, в первую очередь, из способности больного правильно пользоваться дозированным аэрозолем или другим карманным ингалятором. Для пожилых больных или больных с ментальными нарушениями преимущественно рекомендуют применение дозированного аэрозоля со спенсером или небулайзера. Определяющими факторами в выборе средств доставки являются также их доступность и стоимость. М-холинолитики короткого действия и b2-агонисты короткого действия используются, в основном, в форме дозированных аэрозольных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препарата в респираторный тракт применяют спейсеры, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути. При III и IV стадиях ХОБЛ, особенно при синдроме дисфункции дыхательной мускулатуры, наилучший эффект достигается при использовании небулайзеров. позволяющих повысить доставку препарата в дыхательные пути. При сравнении основных средств доставки бронхолитиков (дозированный аэрозольный ингалятор со спейсером или без него; небулайзер с мундштуком или лицевой маской; дозированный ингалятор сухого порошка) подтверждена их идентичность. Однако применение небулайзеров предпочтительнее у тяжелых больных, которые из-за выраженной одышки не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими дозированных аэрозольных ингаляторов и пространственных насадок. По достижении же клинической стабилизации больные «возвращаются» к привычным средствам доставки (дозированные аэрозоли или порошковые ингаляторы).

Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ

Лечебный эффект ГКС при ХОБЛ значительно менее выражен, чем при БА, поэтому их применение при ХОБЛ ограничено определенными показаниями. Ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) назначаются дополнительно к бронхолитической терапии — у пациентов с ОФВг 55%). «Ситуационная» кислородотерапия показана при: — снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% при физической нагрузке; — снижении РаО2 < 55 мм рт. ст. или Sa02 < 88% во время сна. ДКТ не показана больным с умеренной гипоксемией (РаО2 > 60 мм рт. ст.). Параметры газообмена, на которых основываются показания к ДКТ, должны оцениваться только во время стабильного состояния больных, т. е. через 3—4 недели после обострения ХОБЛ, так как именно такое время требуется для восстановления газообмена и кислородного транспорта после периода острой дыхательной недостаточности (ОДН). Реабилитация. Назначается во все фазы ХОБЛ. В зависимости от тяжести, фазы болезни и степени компенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем лечащий врач определяет индивидуальную программу реабилитации для каждого больного, которая включает режим, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. Лечебная дыхательная гимнастика рекомендована больным ХОБЛ даже при наличии выраженной обструкции. Индивидуально подобранная программа ведет к улучшению качества жизни пациента. Возможно применение чрескожной электростимуляции диафрагмы. Отказ от курения. Прекращение курения является чрезвычайно важным мероприятием, которое улучшает прогноз заболевания. Оно должно занимать первое место в лечении данной патологии. Прекращение курения уменьшает степень и скорость падения ОФВ1 Применение вспомогательной искусственной вентиляции легких может рассматриваться при возрастании рС02 и снижении рН крови при отсутствии эффекта от перечисленной терапии. Показания для госпитализации: неэффективность лечения в амбулаторных условиях; нарастание симптомов обструкции, невозможность передвижения по комнате (для ранее мобильного человека); нарастание одышки во время еды и во сне; прогрессирующая гипоксемия; возникновение и/или нарастание гиперкапнии; наличие сопутствующих легочных и внелегочных заболеваний; возникновение и прогрессирование симптомов «легочного сердца» и его декомпенсация; психические нарушения.

Лечение в условиях стационара

1. Оксигенотерапия. При наличии тяжелого обострения болезни и выраженной дыхательной недостаточности показана постоянная оксигенотерапия. 2. Бронхолитическая терапия проводится теми же препаратами, что и в условиях амбулаторного лечения. Распыление b2-адреномиметиков и холинолитика рекомендуется с помощью небулайзера, осуществляя ингаляции каждые 4-6 ч. При недостаточной эффективности кратность ингаляций может быть увеличена. Рекомендуется использовать комбинации препаратов. При терапии через небулайзер она может производиться в течение 24—48 ч. В дальнейшем бронхолитики назначаются в виде дозированного аэрозоля или сухой пудры. Если ингаляционная терапия недостаточна, назначается в/в введение метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин и др.) со скоростью 0,5 мг/кг/ч. 3. Антибактериальная терапия назначается при наличии тех же показаний, которые учитывались на амбулаторном этапе лечения. При неэффективности первичной антибиотикотерапии подбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности флоры мокроты больного к антибактериальным препаратам. 4. Показания к назначению и схемы назначенияглюкокортикоидных гормонов те же, что и на амбулаторном этапе лечения. При тяжелом течении болезни рекомендуется в/в введение ГКС. 5. При наличии отеков назначают мочегонные препараты. 6. При тяжелом обострении заболевания рекомендуется назначение гепарина. 7. Вспомогательная искусственная вентиляция легких применяется при отсутствии положительного эффекта от перечисленной выше терапии, при возрастании рС02 и падении рН. Немедикаментозные методы лечения используются, прежде всего, для того, чтобы облегчить выделение мокроты, особенно если больной лечится отхаркивающими средствами, обильным щелочным питьем. Позиционный дренаж — откашливание мокроты с помощью глубокого форсированного выдоха в позе, оптимальной для отхождения мокроты. Откашливание улучшается при применении вибрационного массажа.

Прогноз

В исходе ХОБЛ — развитие хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности. Прогностически неблагоприятными факторами являются пожилой возраст,  тяжелая бронхиальная обструкция (по показателям ОФВ1), тяжесть гипоксемии, наличие гиперкапнии.

Смерть больных обычно наступает от таких осложнений, как острая дыхательная недостаточность, декомпенсация легочного сердца, тяжелая пневмония, пневмоторакс, нарушения сердечного ритма.

ruslekar.com

7. Лечение хобл

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования заболевания, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Основная масса больных лечится в амбулаторных условиях по индивидуальной программе, разработанной врачом. Госпитализация показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях, нарастании гипоксемии, гиперкапнии, декомпенсации легочного сердца. Пребывание в стационаре не должно быть длительным, оно направлено на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения.

Тактика лечения:

• обучение пациентов;

• прекращение курения;

• бронходилатирующая терапия;

• мукорегуляторная терапия;

• глюкокортикостероидная терапия;

• коррекция дыхательной недостаточности;

• противоинфекционная терапия;

• реабилитационная терапия.

Обучение больных. Больной ХОБЛ должен иметь представление о сущности своего заболевания, особенностях его течения, активно участвовать в лечебном процессе. Он должен уметь правильно пользоваться ингаляторами, спейсерами, небулайзерами. Больной должен быть обучен правилам самоконтроля, в том числе посредством пикфлоуметрии, должен уметь правильно оценивать свое состояние и сказывать себе неотложную помощь.

Прекращение курения. Это обязательный шаг в лечении ХОБЛ. Составляется конкретная программа сокращения и прекращения курения, включая методы психотерапии, иглорефлексотерапии.

Бронходилатируюшая терапия. Согласно современным представлениям о ХОБЛ, бронхиальная обструкция является основным клиническим синдромом этой патологии, поэтому бронходилатирующая терапия является базисной терапией, а все остальные средства должны применяться в сочетании со средствами базисной терапии. Предпочтение отдается ингаляционным формам бронхолитиков, применение которых позволяет ускорить воздействие лекарственного средства на пораженный орган. Использование спейсера повышает эффективность ингаляций, снижает риск развития системных и местных побочных проявлений.

Из существующих бронходилататоров при лечении ХОБЛ используются холинолитики, бета-2-агонисты, метил ксантины.

Препаратами первого ряда признаны М-холинолитики. Холинэргическая бронхоконстрикция является важным патогенетическим механизмом ХОБЛ, она может быть ингибирована антихолинергическими препаратами (АХЭ). Парасимпатический тонус является единственным обратимым компонентом бронхообструкции при ХОБЛ, поэтому холинолитики являются средствами выбора у больных с данной патологией. В настоящее время применяются ингаляционные формы АХЭ, наиболее известен из них ипратропиума бромид (атровент), который используется преимущественно в дозированных аэрозолях. Назначение холинолитиков короткими курсами уже приводит к улучшению бронхиальной проходимости. Длительная терапия АХЭ средствами улучшает качество жизни больных, снижает количество обострений ХОБЛ, улучшает показатели ФВД - ЖЕЛ, ОФВ1.

Неоспоримым достоинством холинолитиков является отсутствие кардиотоксического воздействия. Рекомендуемая доза ипратропиума бромида (ИБ) 1-2 ингаляции 3-4 раза в день (одна ингаляция содержит 20 мкг препарата). Бронхолитический эффект развивается медленно, достигая максимума через 30-60 мин. и продолжается в течение 5-8 часов.

При легкой степени ХОБЛ холинолитики назначают в период ухудшения состояния на сроки не менее 3 недель, при средней и тяжелой степени тяжести их назначают постоянно, однако в отличие от больных легкой степени тяжести достичь информативного улучшения состояния становится возможным лишь при комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами.

Бета-2-агонисты(сальбутамол, фенотерол, тербуталин) обладают быстрым действием на бронхиальную обструкцию при сохранившемся обратимом ее компоненте. Обычно доза бета-2-агонистов составляет 2-6 ингаляций через каждые 3-6 часов. Регулярное применение препаратов этой группы в качестве монотерапии не рекомендуется. С осторожностью их следует назначать пожилым людям, особенно при наличии ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Комбинированное применение холинолитиков с бета-2-агонистами позволяет потенцировать бронхорасширяющее действие и уменьшить суммарную дозу последних, таким образом снизить риск развития побочных проявлений. При комбинированном применении достигается воздействие на два патогенетических механизма бронхообструкции и быстрое бронхолитическое воздействие. С этой целью используются: беродуал (ипратропиума бромид 20 мкг + фенотерол 50 мкг) и комбивент (ипратропиума бромид 20 мкг + сальбутамол 100 мкг). При ХОБЛ средней и тяжелой степени тяжести рекомендуется применение небулайзеров, позволяющих повысить проникновение препаратов на 40%.

Метилксантиныприсоединяют к комбинации холинолитиков с бета-2-агонистами при их недостаточной эффективности. При парентеральном или пероральном применении они способны уменьшать системную легочную гипертензию, усиливать диурез, стимулировать ЦНС, усиливать работу дыхательных мышц. Теофиллины действуют в диапазоне терапевтической концентрации 5-15 мкг/мл. при ночных проявлениях ХОБЛ удобны пролонгированные формы метилксантинов (теопек, теотард, дурофиллин и др. двукратно, а эуфилонг, тео-24, ункфил - однократно).

Глюкокортикоиды назначают при неэффективности максимальных доз средств базисной терапии - бронходилататоров. Для решения вопроса о целесообразности длительного применения ГКС проводится тест-терапия преднизолоном внутрь в дозе 20-30 мг/сутки в течение 3 недель. Нарастание ОФВ, за это время на 10% от должных величин или увеличение по крайней мере на 200 мл свидетельствует о положительном эффекте, в таких случаях решается вопрос в пользу назначения ингаляционных ГКС на длительное время. В качестве аэрозольных ГКС применяются беклометазон, будесонид, флютиказон и др. (табл. 5).

Таблица 5

Стандартные дозы и формы выпуска основных бронходилататоров и глюкокортикостероидов, используемых при лечении ХОБЛ

Препарат	Формы выпуска	Режим дозирования
Ипратропиума бромид (атровент, тровентол)	Дозированный аэрозоль, 1 доза - 0,02 мг	20-40 мг х 3-4 раза в день
Сальбутамол (вентолин, вольмакс, сальгим, вентоднск)	Табл. По 2 мг и 4 мг;	2-4 мг х 3-4 раза в день
	Дозированный аэрозоль, 1 доза- 100 мкг;	100-200 мкг х 3-4 раза в день
	Порошок для ингаляций в дисках, 1 доза - 200 и 400 мкг	200-400 мкг х 3-4 раза в день
	Ампулы для в/м и п/к инъекций по 5 мл (1 мл- 50мкг)	250-500 мкг в/м или п/к
Фенотерол (беротек, арутерол)	Дозированный аэрозоль, 1 доза- 100 и 200 мкг;	100-200 мкг х 3-4 раза в день
	Порошок для ингаляций в капсулах по 200 мкг	200 мкг х 3-4 раза в день
Тербуталин (бриканил, арубендол)	Табл. по 2,5 мг;	2,5 мг х 3-4 раза в день
	Дозированный аэрозоль, 1 доза - 250 мкг.	250-500 мкг х 3-4 раза в день
	Порошок для ингаляций в турбухалере, 1 доза -0,5 мг	500 мкг х 3-4 раза в день
	Раствор для инъекций, 1 мл - 0,5 мг	По 500 мкг на инъекцию, при необходимости повторить через 4 часа
Сальметерол (пролонгиро­ванный бронхолитик)	Дозированный аэрозоль, I доза - 25 мкг	50 мкг х 2 раза в день
Эуфиллин	Табл. ретард Н по 0,125 г и 0,25 г	По 10 мг/кг массы тела 400-740 мг в 2 приема (утром и вечером)
	Раствор для в/в инъекций 2,4% по 10 мл	600-800 мг в сутки (в 1-3 приема) в/в капельно или струйно
Теопек	Табл. по 0,3 г	По 0,15-0,3 х 2 раза в день
Эуфилонг	Капсулы по 0,25 г	250-500 мг 1 раз в сутки
Беклометазон (бекотид, бекодиск, альдецин)	Дозированный аэрозоль, 1 доза - 42 мкг	42-84 мкг х 3-4 раза в день
Будесонид	Дозированный аэрозоль, 1 доза - 200 мкг	200 мкг х 2-3 раза в день
Флютиказон	Дозированный аэрозоль, 1 доза-44, 110 и 220 мкг	По 2-6 ингаляций в день

Мукорегуляторные средства. Наиболее эффективными являются амброксол (лазолван), ацетилцистеин (АЦЦ) и карбоцистеин. Амброксол стимулирует образование секрета пониженной вязкости и стимулирует активность ресничек мерцательного эпителия. При сочетай ном применения с антибиотиками препарат усиливает их проникновение в бронхиальный секрет, при продолжительном приеме уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ. Амброксол применяется внутрь и в виде ингаляций.

Ацетилцистеин (мукобене, АЦЦ) разжижает мокроту и обладает выраженным отхаркивающим действием. Он также усиливает синтез глютатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Применяется внутрь и в ингаляциях.

Карбоцистени (мукодин) обладает муколитическим и мукорегулирующим действием, применяется внутрь.

Противоинфекционная терапия и вакцинация. Антибиотики назначают только при обострении ХОБЛ, при наличии признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и при появлении в ней гнойных элементов. При этом используемые антибиотики должны быть активными в отношении наиболее часто встречающихся при хроническом бронхите микроорганизмах (пневмококки, микоплазменкая инфекция, хламидии, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки и т.д.). Наиболее часто в периоды обострения назначаются полусинтетические аминопенициллины - ампициллин и амоксициллин по 0,5-1,0 х 3 раза в сутки. В связи с распространением внутриклеточных возбудителей, резистентных к беталактамным антибиотикам, большое значение в практике в последние годы отводится макролидам.

Представителями этой группы антибиотиков являются: эритромицин по 0,2-0.4 - 3-4 раза в сутки, ровамицин по 3 млн.МЕ х 2 р в сутки, макропен 0,4 х 3 раза в сутки и др. Столь же популярны при лечении ХОБЛ цефалоспорины II поколения: цефаклор 0,25-0,5 х 3 раза в сутки внутрь, цефуроксим 0,25 х 2 раза в/м или в/в и др. Применяются также цефалоспорины III поколения: цефотаксим по 1-2 г х 2 раза в сутки в/м или в/в, цефобид по 1-2 г х 2 раза а сутки в/м или в/в. Лечение антибактериальными средствами назначается эмпирически на срок от 7 до 14 дней. С профилактической целью антибиотики использовать не рекомендуется. При легкой и средней степени тяжести и частоте рецидивов более 2 раз в год проводится профилактическая вакцинация. С этой целью применяются поливалентные бактериальные вакцины - рибомунил, бронхомунил, бронховаксон. При тяжелом течении вакцинация не дает должного эффекта.

Коррекция дыхательной недостаточности. Эта задача решается посредством тренировки дыхательной мускулатуры и оксигенотерапии. Интенсивность медикаментозного лечения при истощении обратимого компонента бронхиальной обструкции снижается и на первое место выходят методы коррекции дыхательной недостаточности. При снижении Ра О2 в крови до 60 мм рт.ст. назначается систематическая оксигенотерапия длительностью до 18 часов в сутки малоточного типа (2-5 л в мин.). Тренировка дыхательной мускулатуры осуществляется с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики.

При выраженном полицитемическом синдроме (Нв более 155 г/л) проводится эритроцитафорез с удалением 500-600 эритроцитарной массы. При технических трудностях альтернативой является кровопускание в объеме 800 мл крови с адекватным замещением изотоническим раствором хлорида натрия.

Применение других медикаментозных препаратов. При тяжелых формах ХОБЛ и развитии легочного сердца возникает необходимость в назначении ингибиторов АПФ, б локаторов кальциевых каналов, диуретиков, дезагрегантов. Следует с большой осторожностью относиться к назначению пожилым больным по поводу бессонницы, тревоги психотропных препаратов в связи с их угнетающим воздействием на дыхательный центр.

В таблице 6 представлен выбор средств поддерживающей терапии в зависимости от степени тяжести ХОБЛ.

Таблица 6. Лечение больных ХОБЛ вне обострения

Степень	Бронходилататоры	Антибактериальные	Муколитики,	Кортикостероиды	Оксигенотерапия
тяжести		средства	секретолитики
Легкая	М-холинолитики	Не требуются	При явлениях	Не требуются	Не
	периодически		мукостаза		требуется
Средняя	М-холинолитики	Вакцинация при	При явлениях	При неэффективности	Не
	постоянно	инфекционных	мукостаза	максимальных доз	требуется
		рецидивах более		бронхолитиков
		2 раз в год		-
Тяжелая	М-холинолитики +	Не требуются	При явлениях	При неэффективности	Длительная малоточная
	бета-2-агонисты		мукостаза	максимальных доз	оксигенотерапия
	постоянно,			бронхолитиков	РаО2 ниже 60 мм рт.ст.
	метилксантины,
	применение
	небулайзеров

При обострении ХОБЛ возрастает значение инфекционных факторов, что нередко определяет потребность в антибактериальных средствах. Основными направлениями лечения обострения являются интенсивная бронходилатиругащая терапия и использование антибактериальных средств по показаниям (таблица 7).

Таблица 7 Лечение обострения ХОБЛ

Сте-	Анти-	Бронхо-	Кортикостероиды	Гемоделюция	Мукорегуляторы	Оксигенотерапия
пень	бакте-	дилататоры
тяже-	риальные
сти	средства
Лег-	При при-	М-холино	Не требуется	Не требуется	Назначаются	Не требуется
кая	знаках	Литики +
	инфек-	Бета-2-
	ционного	агонисты
	процесса
Сред-	При	М-холино-	При неэффективности	При повышении	Назначаются	При снижении
няя	призна-	Литики +	max доз	Hb более150 г/л,		Ра О2 ниже65 мм
	ках ин-	Бета-2-	бронхолитиков	Эритроцитоферез		рт.ст. малоточная
	фекцион-	агонисты	per os или в/в	дезагреганты		через маску или
	ного	(небулаЙ-				носовой катетер
	процесса	зер),
		метил-
		ксатины				-
		(возможно
		внутри-
		венно)
Тяже-	При	М-холино-	При неэффектив-	Эритроцитоферез	Назначаются	Малоточная
лая	призна-	литики+Бета-2-	Ности max доз	дезагреганты		через маску
	ках	агонисты	бронхолитиков			или носовой
	инфек-	(небулайзер	per os или в/в			катетер
	цион-	или в/в),
	ного	метилксантины
	процесса	(возможно в/в)

Интенсификация бронходидатирующей терапии достигается увеличение доз и модификацией способов доставки препаратов с помощью спейсеров, небулайзеров, а при тяжелой обструкции и внутривенным введением препаратов. Чаще применяются глюкокортикоиды, при этом предпочтительно их системное назначение (пероральное или внутривенное).

При тяжелом и среднетяжелом обострениях требуется использование методов коррекции повышенной вязкости крови -гемоделюция, проводится лечение декомпенсированного легочного сердца.

Применение небулайзеров при лечении ХОБЛ. Небулайзеры используются у больных со средней и тяжелой степенью тяжести заболевания. Небулайзеры дают возможность введения бронхолитиков в высоких дозах, что приводит к улучшению показателей функции внешнего дыхания. При обострении ХОБЛ рекомендуется следующая схема бронхолитической небулайзерной терапии:

бета-2-агонисты назначаются в высоких дозах: фенотерола 0,5-1,5 мг, сальбутамола 2,5-5,0 мг или тербуталина 5,0-10 мг;

или ипратропиума бромид 500 мкг через 4-6 часов в течение 24-48 часов до клинического улучшения состояния пациента;

комбинация бронхолитиков (бета-2-агонисты 0,5-10 мг + ипратропиума бромид 250-500 мкг (назначается при тяжелых обострениях, особенно когда назначение бета-2-агонистов и ИБ в качестве монотерапии оказалось неэффективным.

При лечении больных с тяжелыми проявлениями ХОБЛ с явлениями гипоксемии, тахикардии возрастает роль антихолинергических препаратов, доза которых возрастает до максимально эффективных.

В домашних условиях базисная терапия через небулайзер проводится при необходимости высоких доз бронхолитиков, когда становятся неэффективными дозированные аэрозоли. Рекомендуемые дозы препаратов для амбулаторной практики через небулайзер составляет:

бета-2-агонисты: сальбутамол 2,5 мг, тербуталин 5,0-10 мг, фенотерол 0,5 мг 4 раза в день;

ипратропиума бромид 250-500 мкг 4 раза в день;

комбинация бета-2-агонистов и ипратропиума бромида в тех же дозировках 4 раза в день.

При лечении больных старше 65 лет предпочтение следует отдавать ИБ. Через небулайзер могут быть использованы и мукорегуляторные средства (амброксол или АЦЦ в виде специальных растворов).

Показания для госпитализации больных ХОБЛ.

- Неэффективность амбулаторного лечения.

- Нарастание гипоксемии.

- Возникновение или нарастание г и перка пни и.

- Возникновение или декомпенсация легочного сердца, не поддающееся амбулаторному лечению.

Реабилитация больных ХОБЛ. Проводится при любой степени тяжести. Помимо медикаментозного лечения больным назначается соответствующей его состоянию режим, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

studfiles.net

Что такое ХОБЛ и как лечится: симптомы и 6 популярных препаратов

Хроническая обструктивная болезнь легких или ХОБЛ относится к хроническим легочным заболеваниям, связанным с недостаточностью дыхания. Развивается поражение бронхов с эмфиземными осложнениями на фоне воспалительных и внешних раздражителей и имеет хронический прогрессирующий характер.

Чередование периодов скрытого течения с обострениями требует особого подхода к лечению. Риск развития серьезных осложнений достаточно высок, что подтверждается статистическими данными. Нарушение функции дыхания становится причиной инвалидности и даже летального исхода. Поэтому пациентам с таким диагнозом необходимо знать ХОБЛ, что это такое и как лечится заболевание.

Общая характеристика

При воздействии на дыхательную систему различных раздражающих веществ у людей, имеющих предрасположенность к воспалению лёгких, начинают развиваться негативные процессы в бронхах. Поражаются, прежде всего, дистальные отделы – расположенные в непосредственной близости к альвеолам и легочной паренхиме.

На фоне воспалительных реакций процесс естественного отхождения слизи нарушается, а мелкие бронхи закупориваются. При присоединении инфекции воспаление распространяется на мышечные и подслизистые слои. В результате происходит ремоделирование бронхов с замещением на соединительные ткани. Кроме этого, легочная ткань и перемычки разрушаются, что ведет к развитию эмфиземы. При уменьшении эластичности легочных тканей наблюдается гипервоздушность – воздух буквально раздувает легкие.

Проблемы возникают именно с выдохом воздуха, так как бронхи не могут полностью расправиться. Это ведет к нарушению газообмена и уменьшению объема вдоха. Изменение естественного процесса дыхания проявляется у больных, как одышка при ХОБЛ, которая значительно усиливается при нагрузках.

Постоянная дыхательная недостаточность становится причиной гипоксии – дефицита кислорода. От кислородного голодания страдают все органы. При длительной гипоксии легочные сосуды еще больше сужаются, что приводит к гипертензии. В результате происходят необратимые изменения сердца – увеличивается правый отдел, что становится причиной сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделяют в отдельную группу заболеваний?

К сожалению, не только пациенты, но и медицинские работники мало информированы о таком термине, как хроническая обструктивная болезнь легких. Медики по привычке диагностируют эмфизему или хронический бронхит. Поэтому пациент даже не догадывается, что его состояние связано с необратимыми процессами.

Действительно, при ХОБЛ характер симптомов и лечение в стадии ремиссии мало чем отличаются от признаков и методов терапии при легочных патологиях, связанных с дыхательной недостаточностью. Что же тогда заставило медиков выделить ХОБЛ в отдельную группу.

Медициной определена основа такого заболевания – хроническая обструкция. Но сужение просветов в дыхательных путях встречаются и при протекании других легочных болезней.

ХОБЛ, в отличие от других заболеваний, таких как астма, бронхит, невозможно вылечить навсегда. Негативные процессы в легких необратимы.

Так, при астме спирометрия показывает улучшения после того, как применены бронхолитики. Причем показатели ПСВ, ОФВ могут увеличиться более 15%. В то время как ХОБЛ не дает существенных улучшений.

Бронхит и ХОБЛ – это два различных заболевания. Но хроническая обструктивная болезнь легких может развиваться на фоне бронхита или протекать как самостоятельная патология, так же как и бронхит не всегда может спровоцировать ХОБЛ.

Для бронхита характерен длительный кашель с гиперсекрецией мокроты и поражение распространяется исключительно на бронхи, обструктивные нарушения при этом наблюдаются далеко не всегда. Тогда как отделение мокроты при ХОБЛ не во всех случаях повышено, а поражение распространяется на структурные элементы, Хотя аускультативно в обоих случаях прослушиваются бронхиальные хрипы.

Почему развивается ХОБЛ?

Бронхитами, воспалением легких болеет не так и мало взрослых и детей. Почему же тогда хроническая обструктивная болезнь легких развивается только у единиц. Кроме провоцирующих факторов на этиологию заболевания влияют и предрасполагающие. То есть толчком для развития ХОБЛ могут стать определенные условия, в которых оказываются люди, склонные к легочным патологиям.

К предрасполагающим факторам можно отнести:

1. Наследственную предрасположенность. Нередко встречается семейный анамнез, что связано с дефицитом определенных ферментов. Такое состояние имеет генетическое происхождение, что объясняет, почему у заядлого курильщика легкие не подвергаются мутации, а ХОБЛ у детей развивается без особых на то причин.
2. Возраст и пол. Продолжительное время считалось, что патология поражает мужчин старше 40. И обоснование в большей степени связано не с возрастом, а со стажем курения. Но сегодня число курящих женщин со стажем встречается не меньше, чем мужчин. Поэтому распространенность ХОБЛ среди представительниц прекрасного пола не меньше. К тому же страдают и женщины, вынужденные дышать сигаретным дымом. Пассивное курение негативно влияет не только на женский, но и на детский организм.
3. Проблемы с развитием органов дыхания. Причем речь идет как о негативном влиянии на легкие при внутриутробном развитии, так и рождении недоношенных детей, у которых легкие не успели развиться для полного раскрытия. Кроме этого, и в раннем детстве отставание в физическом развитии негативно отражается на состоянии органов дыхания.
4. Инфекционные заболевания. При частых респираторных заболеваниях инфекционного происхождения, как в детстве, так и в более старшем возрасте, увеличивает риск развития ХОЛ в разы.
5. Гиперреактивность легких. Изначально такое состояние является причиной бронхиальной астмы. Но в перспективе не исключено присоединение ХОБЛ.

Но это не значит, что все пациенты, попавшие в группу риска, неизбежно должны заболеть ХОБЛ.

Развивается обструкция при определенных условиях, которыми могут выступать:

1. Курение. Именно курильщики являются основными пациентами с диагнозом ХОБЛ. По статистике эта категория больных составляет 90%. Поэтому именно курение называют основной причиной ХОБЛ. И проф илактика ХОБЛ основана, прежде всего, на отказе от курения.
2. Вредные условия труда. Люди, вынужденные по роду своей трудовой деятельности, вдыхать регулярно пыль различного происхождения, воздух, насыщенный химикатами, дым страдают ХОБЛ довольно часто. Работа на шахтах, стройках, при сборе и обработке хлопка, на металлургическом, целлюлозном, химическом производстве, в зернохранилищах, а также на предприятиях, производящих цемент, другие строительные смеси приводит к развитию проблем с органами дыхания в одинаковой степени у курильщиков и у некурящих работников.
3. Вдыхание продуктов сгорания. Речь идет о биотопливе: угле, древесине, навозе, соломе. Жильцы, отапливающие дома таким топливом, а также люди, вынужденные присутствовать во время природных пожаров, вдыхают продукты сгорания, которые являются канцерогенами и раздражают дыхательные пути.

Фактически, любое внешнее воздействие на легкие раздражающего характера способно спровоцировать обструктивные процессы.

Основные жалобы и симптомы

Первичные признаки ХОБЛ связывают с кашлем. Причем кашель, в большей степени, беспокоит больных в дневное время. При этом отделение мокроты незначительно, хрипы могут отсутствовать. Боль практически не беспокоит, мокрота отходит в виде слизи.

Мокрота с наличием гноя или надсадный кашель, провоцирующий кровохарканье и боль, хрипы, – появления более поздней стадии.

Главные ХОБЛ симптомы связывают с наличием одышки, интенсивность которой зависит от стадии заболевания:

• При легкой одышке дыхание форсируется на фоне быстрой ходьбы, а также при подъемах на возвышенности;
• Об одышке средней тяжести говорит необходимость замедлять темп ходьбы на ровной поверхности из-за проблем с дыханием;
• Тяжелая одышка возникает после нескольких минут ходьбы в вольном темпе или прохождения дистанции в 100 м;
• Для одышки 4 степени характерно появление проблем с дыханием во время одевания, выполнения простых действий, сразу же после выхода на улицу.

Советуем почитать:  Сколько людей умирают от ХОБЛ, продолжительность жизни

Возникновение таких синдромов при ХОБЛ может сопровождать не только этап обострения. Причем с прогрессом заболевания симптомы ХОБЛ в виде одышки, кашля становятся сильнее. При аускультации прослушиваются хрипы.

Проблемы с дыханием неизбежно провоцируют системные изменения в организме человека:

• Мышцы, участвующие в процессе дыхания, в том числе межреберные, атрофируются, что вызывает мышечную боль, невралгии.
• В сосудах наблюдается изменения выстилки, атеросклеротические поражения. Увеличивается склонность к образованию тромбов.
• Человек сталкивается с сердечными проблемами в виде артериальной гипертензии, ишемической болезни и даже инфаркта. Для ХОБЛ характер сердечных изменений связан с гипертрофией и дисфункцией левого желудочка.
• Развивается остеопороз, проявляющийся спонтанными переломами трубчатых костей, а также позвоночника. Постоянная суставная боль, боль в костях становятся причиной малоподвижного образа жизни.

Снижается и иммунная защита, поэтому любые инфекции не встречают отпора. Частые простудные заболевания, при которых наблюдается высокая температура, головная боль и другие признаки инфекционного поражения – не редкая картина при ХОБЛ.

Отмечаются и психические, эмоциональные нарушения. Значительно снижается работоспособность, развивается депрессивное состояние, необъяснимая тревожность.

Корректировать эмоциональные расстройства, возникшие на фоне ХОБЛ проблематично. Пациенты жалуются на апноэ, стабильную бессонницу.

На поздних стадиях присоединяются и когнитивные расстройства, проявляющиеся проблемами с памятью, мышлением, способностью анализировать информацию.

Клинические формы ХОБЛ

Кроме стадий развития ХОБЛ, которые чаще всего применяются в медицинской классификации,

выделяют и формы заболевания по клиническому проявлению:

1. Бронхиальный тип. У больных чаще наблюдается кашель, хрипы с отхождением мокроты. В этом случае одышка встречается реже, но сердечная недостаточность развивается более стремительно. Поэтому присутствует симптоматика в виде отечности и синюшности кожных покровов, что и дало название пациентам «синие отечники».
2. Эмфизематозный тип. В клинической картине преобладает именно одышка. Наличие кашля и мокроты – редкость. Развитие гипоксемии и легочной гипертензии наблюдается только на поздних этапах. У пациентов резко уменьшается вес, а кожные покровы приобретают розово-серый оттенок, что и дало название – «розовые пыхтельщики».

Однако говорить о четком разделении невозможно, так как на практике чаще встречается ХОБЛ смешанного типа.

Обострение ХОБЛ

Обостряться заболевание может непредсказуемо под воздействием различных факторов, в том числе внешних, раздражающих, физиологических и даже эмоциональных. Даже после приема пища в спешке может возникнуть удушье. При этом состояние человека ухудшается стремительно. Усиливается кашель, одышка. Применение привычной базисной терапии ХОБЛ в такие периоды не дает результатов. В период обострения необходимо корректировать не только методы лечения ХОБЛ, но и дозы применяемых средств.

Обычно лечение проводится в стационаре, где имеется возможность оказать экстренную помощь больному и провести необходимые обследования. Если обострение ХОБЛ случается довольно часто, увеличивается риск развития осложнений.

Неотложная помощь

Обострения с внезапными приступами удушья и выраженной одышкой необходимо купировать безотлагательно. Поэтому на первый план выходит экстренная помощь.

Больным рекомендовано для купирования ХОБЛ в домашних условиях проводить ингаляции, для которых использовать препараты Сальбутамола, Атровента, Беродуала с быстрым действием.

Лучше всего воспользоваться небулайзером или спейсером и обеспечить приток свежего воздуха. Поэтому у человека, предрасположенного к таким приступам, ингаляторы должны всегда быть с собой.

Если первая помощь не дает результатов и удушье не купируется, необходимо срочно вызывать скорую помощь.

Видео

Хроническая обструктивная болезнь легких

Принципы лечения при обострениях

Лечение хронической обструктивной болезни легких в период обострения в стационаре проводится по следующей схеме:

• Применяются короткие бронхолитики с увеличением привычных дозировок и частоты приема.
• Если бронхолитики не оказывают необходимого действия, вводится лекарство Эуфилин внутривенно.
• Также может назначаться при обострении ХОБЛ лечение бета-стимуляторами в комплексе с препаратами холинолитиков.
• Если в мокроте присутсвует гной, применяют антибиотики. Причем целесообразно использовать антибиотики с широким спектром действия. Применять узконаправленные антибиотики не имеет смысла без проведения бакпосевов.
• Лечащим врачом может быть принято решение о назначении глюкокортикоидов. Причем Преднизолон и другие препараты могут назначаться в таблетках, инъекциях или использоваться как ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС).
• Если сатурация кислорода значительно снижена, назначается оксигенотерапия. Кислородотерапия проводится с использованием маски или носовых катетеров, что обеспечивает надлежащие насыщение кислородом.

Кроме этого могут применяться препараты для лечения заболеваний, резвившихся на фоне ХОБЛ.

Использовать народные и национальные рекомендации в период обострения не имеет смысла, а порой, и ухудшает состояние, угрожает жизни.

Базисное лечение

Для предотвращения приступов и улучшения общего состояния пациента проводится комплекс мероприятий, среди которых не последнее место занимает поведенческая и медикаментозное лечение, диспансерное наблюдение.

Основные препараты, которые применяются на этом этапе, – это бронхолитики и кортикостероидные гормоны. Причем возможно применение бронхолитических лекарств длительного действия.

Совместно с приёмом лекарств необходимо уделять внимание развитию легочной выносливости, для чего используют дыхательную гимнастику.

Что касается питания, то упор делается на избавление от лишнего веса и насыщение необходимыми витаминами.

Лечение ХОБЛ у пожилых людей, а также у тяжелых пациентов сопряжено с рядом трудностей по причине наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и сниженной иммунной защиты. Нередко такие пациенты требуют постоянно ухода. Оксигенотерапия в таких случаях используется в домашних условиях и, порой, является основным способом, направленным на предупреждение гипоксии и связанных с ней осложнений.

Когда поражение легочной ткани существенно, необходимы кардинальные меры с проведением резекции части легкого.

К современным методам кардинального лечения относится радиочастотная абляция (аблация). Делать РЧА имеет смысл при выявлении опухолей, когда по каким-то причинам проведение операции не возможно.

Профилактика

Основные методы первичной профилактики напрямую зависят от привычек и образа жизни человека. Отказ от курения, применения средств индивидуальной защиты в разы уменьшает риск развития обструкции легких.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострений. Поэтому пациент должен строго соблюдать рекомендации медиков по лечению, а также исключить из своей жизни провоцирующие факторы.

Но и вылеченные, прооперированные  пациенты не защищены полностью от обострений. Поэтому актуальна и третичная профилактика. Регулярная диспансеризация позволяет предупредить заболевание и выявить изменения в легких на ранних стадиях.

Периодическое лечение в профильных санаториях рекомендовано как больным, независимо от стадии ХОБЛ, так и вылеченным пациентам. С таким диагнозом в анамнезе путевки в санаторий предоставляются в льготном режиме.

pnevmonet.ru

Cовременная терапия хронической обструктивной болезни легких

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах [8, 9]. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

В опубликованных недавно рекомендациях ведущих экспертов Американского и Европейского торакальных обществ подчеркивается, что развитие ХОБЛ у больных можно предупредить, а при ее лечении вполне реально добиться успехов [7].

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет [8, 10]. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек [10]. Высокое медико-социальное значение ХОБЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного ее диагностике, лечению, профилактике и основанного на принципах доказательной медицины [8]. Аналогичные рекомендации выпущены Американским и Европейским респираторными обществами [7]. В нашей стране недавно опубликовано 2-е издание Федеральной программы по ХОБЛ [1].

Задачами терапии ХОБЛ являются предупреждение прогрессирования болезни, уменьшение выраженности клинических симптомов, достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных, предупреждение осложнений и обострений, а также снижение смертности [8, 9].

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения), обучение больных, использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.). Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 мес), длительная (6–12 мес) и программа снижения интенсивности курения [2].

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных. Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений [8]. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения [6, 8] следующие.

• Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.
• Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.
• Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.
• Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.
• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.
• Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β2-адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ1 5% в течение последнего месяца) и особенно потеря мышечной массы у больных ХОБЛ ассоциировано с высокой летальностью. Таким пациентам должна рекомендоваться высококалорийная диета с повышенным содержанием белка и дозированные физические нагрузки, обладающие анаболическим действием.

  Хирургическое лечение

  Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.

  Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.

  Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Результаты завершившегося недавно исследования (National Emphysema Therapy Trial) свидетельствуют о положительном влиянии этого хирургического вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией на способность выполнять физическую нагрузку, качество жизни и летальность больных ХОБЛ, имеющих преимущественно тяжелую верхнедолевую эмфизему легких и исходно низкий уровень работоспособности [12]. Тем не менее эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения [9].

  Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 ё25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.

  Ступенчатая терапия ХОБЛ стабильного течения представлена на рисунке.

  Лечение легочного сердца

  Легочная гипертензия и хроническое легочное сердце являются осложнениями ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения. Их лечение предусматривает оптимальную терапию ХОБЛ, длительную (>15 ч) оксигенотерапию, использование диуретиков (при наличии отеков), дигоксина (только при мерцательной терапии и сопутствующей левожелудочковой сердечной недостаточности, так как сердечные гликозиды не оказывают влияния на сократимость и фракцию выброса правого желудочка). Спорным представляяется назначение вазодилятаторов (нитратов, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента). Их прием в ряде случаев приводит к ухудшению оксигенации крови и артериальной гипотензии. Тем не менее антагонисты кальция (нифедипин SR 30–240 мг/сут и дилтиазем SR 120–720 мг/cут), вероятно, могут применяться у больных с тяжелой легочной гипертензией при недостаточной эффективности бронхолитиков и оксигенотерапии [16].

  Лечение обострений ХОБЛ

  Обострение ХОБЛ характеризуется нарастанием у больного одышки, кашля, изменением объема и характера мокроты и требует изменений лечебной тактики. [7]. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые обострения болезни (см. табл. 3).

  Лечение обострений предусматривает использование лекарственных препаратов (бронхолитиков, системных глюкокортикоидов, по показаниям–антибиотиков), оксигенотерапии, респираторной поддержки.

  Использование бронхолитиков предполагает увеличение их доз и кратности назначения. Режимы дозирования этих препаратов приведены в таблицах 4 и 5. Введение $beta;2-адреномиметиков и холинолитиков короткого действия осуществляется с помощью компрессорных небулайзеров и дозированных ингаляторов со спейсером большого объема. В некоторых исследованиях показана эквивалентная эффективность этих систем доставки. Однако при средней тяжести и тяжелых обострениях ХОБЛ, особенно у больных пожилого возраста, вероятно, следует отдавать предпочтение небулайзерной терапии.

  В связи с трудностью дозирования и большим числом потенциальных побочных эффектов применение теофиллинов короткого действия при лечении обострений ХОБЛ является предметом дискуссии. Некоторые авторы допускают возможность их использования в качестве препаратов «второго ряда» при недостаточной эффективности ингаляционных бронхолитиков [6, 9], другие не разделяют эту точку зрения [7]. Вероятно, назначение препаратов этой группы возможно при соблюдении правил введения и определении концентрации теофиллина в сыворотке крови. Наиболее известный из них препарат эуфиллин, представляющий собой теофиллин (80%), растворенный в этилендиамине (20%). Схема его дозирования приведена в таблице 5. Следует подчеркнуть, что препарат должен вводиться только внутривенно капельно. Это уменьшает вероятность развития побочных эффектов. Его нельзя назначать внутримышечно и ингаляционно. Введение эуфиллина противопоказано у больных, получающих теофиллины длительного действия, из-за опасности его передозировки.

  Системные глюкокортикоиды эффективны при лечении обострений ХОБЛ. Они сокращают время выздоровления и обеспечивают более быстрое восстановление функции легких. Их назначают одновременно с бронхолитиками при ОФВ1 35 в 1 мин;

• тяжелая гипоксемия (рО2<

  www.lvrach.ru

  ---

  Смотрите также

  • 
    Разбилась лампочка энергосберегающая
  • 
    Если болит в грудине посередине
  • 
    Опухает правая нога почему
  • 
    Капли сложные от гайморита
  • 
    Простая железистая гиперплазия эндометрия что это такое
  • 
    Инфекционное заболевание свинка
  • 
    Какие симптомы при вич у женщин
  • 
    Питание при переломах костей в пожилом возрасте
  • 
    Как вылечиться от геморроя
  • 
    Повышены триглицериды в крови у мужчин
  • 
    Вертебролога кто это