Лечение суставов — артроз, артрит, остеохондроз и многое другое

Виды искусственного питания


19. Режимы питания больных.

В лечебном питании при многих заболеваниях, особенно при желудочных, применяется дробное питание малыми порциями. В ответ на малое раздражение больной желудок выделяет больше пищеварительных соков, чем в ответ на большую нагрузку. Иногда, например, при лихорадке, возникает необходимость вводить пищу не в обычное время, а тогда, когда больной чувствует себя лучше и в состоянии есть, даже в ночное время. В таком случае питание проводится дробно, преимущественно жидкой и полужидкой пищей, не содержащей грубой растительной клетчатки, чтобы как можно меньше потратить сил больного на пищеварение и не нарушить его отдых. Готовую пищу, приготовленную не более чем за 1 ч до отправки, доставляют в раздаточные и буфеты в предварительно хорошо промытых кипятком термосах, а также посуде с плотно закрывающимися крышками. В специальной таре перевозят соусы, жиры, готовую пищу, хлеб и полуфабрикаты. Следует строго соблюдать сроки и условия хранения и реализации готовой пищи.

20. Виды питания. Искусственное питание

Под искусственным питанием понимают введение в организм больного пищи

энтерально

Основные показания для искусственного питания.

• Поражение языка, глотки, гортани, пищевода: отёк, травматическое повреждение, ранение, опухоль, ожоги, рубцовые изменения и пр.

• Расстройство глотания: после соответствующей операции, при поражении мозга – на-

рушении мозгового кровообращения, ботулизме, при черепно-мозговой травме и пр.

• Заболевания желудка с его непроходимостью.

• Коматозное состояние.

• Психическое заболевание (отказ от пищи).

• Терминальная стадия кахексии.

Энтеральное питание– вид внутритивной терапии, используемой при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путём. При этом питательные вещества вводят через рот либо посредством желудочного зонда, либо через внутрикишечный зонд.

Парентеральное питание(кормление) осуществляют путём внутривенного капельного

введения препаратов. Техника введения аналогична внутривенному введению лекарственных средств

В зависимости от способа приёма пищи различают следующие формы питания больных.

• Активное питание – больной принимает пищу самостоятельно.

• Пассивное питание – больной принимает пищу с помощью медицинской сестры. (Тя-

желобольных кормит медицинская сестра с помощью младшего медицинского персонала.)

• Искусственное питание – кормление больного специальными питательными смесями

через рот или зонд (желудочный или кишечный) либо путём внутривенного капельного введения

препаратов.

21.Кормление больного через гастростому.

Если у больного возникла непроходимость пищевода (опухоли, рубцы, ранения), то, для спасения его жизни, на желудок ему накладывают гастростому, через которую производится питание больного.необходимо:

  • приготовить посуду с теплой жидкой и полужидкой пищей;

  • посадить больного;

  • снять с резиновой трубки салфетку, закрывающую входное отверстие, зажим с трубки;

  • в отверстие трубки вставить стеклянную воронку, поднять ее вверх, слегка наклонить для предупреждения возможности вытекания пищи из желудка;

  • влить в воронку питательный состав или пищу, пережеванную больным;

  • после того, как пищевая смесь уйдет из воронки, залить в нее чай или настой шиповника для промывания трубки и во избежание гниения остатков пищи в ней;

  • снять воронку и поместить ее в специальную емкость с дезинфицирующим раствором;

  • наложить на конец резиновой трубки стерильную салфетку и зажим, который следует зафиксировать петлей из бинта, чтобы трубка не вышла из стомы.Через воронку можно вливают любые измельченные пищевые вещества, разведенные жидкостью. Можно вводить тонко протертое мясо, рыбу, очищенную от костей, молоко, хлеб, сухари. Больные могут сами пережевывать пищу, собирать ее в кружку и отдавать сестре для последующего введения ее через гастростому. В таком случае пережеванная больным пища должна разводиться необходимым количеством жидкости.

studfiles.net

II. Индивидуальное добавочное питание

Наименование палат (отделений)

Фамилии больных

Продукты питания

Палата 203

Зверев И.И.

Заведующий отд. ________________ Диет.сестра _________________

Ст.мед.сестра ___________________ Проверено

Ст.мед.сестра приемного

отделения __________________

Медстатистик _______________

(для сводного порционника)

Виды искусственного питания.

Когда нормальное кормление пациента естественным путем (через рот) невозможно или затруднено (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка) – пищу вводят в желудок или кишечник (редко) искусственным путем.

Искусственное питание можно осуществить:

  1. При помощи зонда, введенного через рот или нос, либо через гастростому.

  2. Вводить питательные растворы при помощи клизмы (после очистительной клизмы).

  3. Вводить питательные растворы парентеральным путем (внутривенно капельно).

ЗАПОМНИТЕ!

  • При искусственном питании суточная калорийность пищи составляет около 2000 калорий, соотношение белков – жиров – углеводов 1: 1: 4.

  • Воду пациент получает в виде водно-солевых растворов в среднем 2 литра в сутки.

  • Витамины добавляют к пищевым смесям или вводят парентерально.

Показания к применению искусственного питания:

  1. Затруднение глотания.

  2. Сужение или непроходимость пищевода.

  3. Стеноз привратника.

  4. Послеоперационный период (после операции на пищеводе и ЖКТ).

  5. Неукротимая рвота.

  6. Большие потери жидкости.

  7. Бессознательное состояние.

  8. Психозы с отказом от приема пищи.

Основные питательные смеси и растворы.

Рецепты питательных смесей:

  1. Жидкая питательная смесь: 200 – 250 мл воды + 250 г сухого молока + 200 г сухарей + 4 – 6 г соли.

  2. Смесь Спасокукоцкого: 400 мл теплого молока + 2 сырых яйца + 50 г сахара + 40 мл спирта + немного соли.

Водно-солевые растворы:

Концентрация солей в них такая же, как и в плазме крови человека.

  1. Простейший раствор водно-солевой 0,85%-ного изотонического натрия хлорида.

  2. Раствор Рингера-Локка: NaCl – 9 г + KC – 0,2 г + СaCl – 0,2 г + HCO 3 – 0,2 г + глюкоза – 1 г + вода – 1000 мл.

Планирование необходимой помощи пациенту при возникновении проблем, связанных с кормлением.

  1. Провести первичную оценку реакции пациента при кормлении (в том числе и искусственном).

  2. Оказать психологическую поддержку пациенту методами разъяснения, убеждения, бесед, таким образом, чтобы пациент смог сохранить свое достоинство.

  3. Помочь пациенту справиться со своими чувствами, дать возможность высказать свои чувства, эмоции по поводу кормления.

  4. Убедиться в наличии информированного согласия на кормление пациента.

  5. Организовать кормление, подготовить все необходимое.

  6. Оказать помощь во время приема пищи.

  7. Стремиться поддерживать комфортные и безопасные условия при кормлении.

  8. Организовать обучение пациента и его родственников, если это необходимо, предоставить информацию о правилах питания, кормления.

  9. Оценивать реакцию пациента на кормление.

  10. Установить наблюдение за пациентом после кормления.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

studfiles.net

Искусственное питание

Искусственное питаниеявляется сегодня одним из базисных видов лечения больных в условиях стационара. Практически не существует области медицины, в которой оно бы не применялось. Наиболее актуально применение искусственного питания (или искусственная нутриционная поддержка) для хирургических, гастроэнтерологических, онкологических, нефрологических и гериатрических контингентов больных.

Нутриционная поддержка– комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии. Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

Существует несколько способов искусственного питания: через зонд, вводимый в желудок; с помощью гастростомы или еюностомы (отверстия, наложенного хирургическим путем в желудке и тощей кишке), а также посредством парентерального введения различных препаратов, минуя желудочно-кишечный тракт. Поскольку при наложении гастростомы или еюностомы для искусственного питания также часто используют зонд, первые два способа нередко объединяют в понятие зондовое, или энтеральное, питание.

Впервые показания для энтерального питания были четко сформулированы A.Wretlind, A.Shenkin (1980):

  1. Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др.).

  2. Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др.).

  3. Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др.).

  4. Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы. При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Показания к энтеральному питанию:

Введение зонда в желудок через нос или через рот для искусственного питании применяют обычно после травмы полости рта (например, при переломах челюстей), при расстройствах глотания после тяжелых черепно-мозговых травм или нарушений мозгового кровообращения, при коматозных (длительных бессознательных) состояниях, при некоторых психических заболеваниях, сопровождающихся отказом от приема пищи.

Использование искусственного питания с помощью гастростомы необходимо после травм гортани, глотки и пищевода или тяжелых ожогов, после операций на пищеводе, при неоперабельных (неудалимых) опухолях пищевода и глотки.

Противопоказания к энтеральному питанию:

Абсолютные:

  1. Ишемия кишечника.

  2. Полная кишечная непроходимость (илеус).

  3. Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания.

  4. Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение.

Относительные:

  1. Частичная обструкция кишечника, парез кишечника)

  2. Тяжелая неукротимая диарея.

  3. Наружные тонкокишечные свищи.

  4. Острый панкреатит и киста поджелудочной железы.

В качестве зондов для искусственного питанияприменяют мягкие пластмассовые, резиновые или силиконовые трубки диаметром 3—5 мм, а также специальные зонды, имеющие на конце оливы, облегчающие последующий контроль за положением зонда.

Для энтерального (зондового) питания можно использовать различные смеси, содержащие бульон, молоко, масло, сырые яйца, соки, гомогенизированные мясные и овощные диетические консервы, а также детские пищевые смеси. Кроме того, в настоящее время для энтерального питания выпускают специальные препараты (белковые, жировые, овсяные, рисовые и другие энпиты), в которых в строго определенных соотношениях подобраны белки, жиры, углеводы, минеральные соли и витамины.

Введение питательных веществ через зонд или гастростому можно производить фракционно, т.е. отдельными порциями, например 5—6 раз в день; капельным путем медленно, в течение длительного времени, а также с помощью специальных дозаторов, позволяющих автоматически регулировать поступление пищевых смесей.

Один из способов искусственного энтерального питания — питательная клизма, с помощью которой рекомендовалось, в частности, введение мясных бульонов, сливок и аминокислот, — в настоящее время утратил свое значение. Установлено, что в толстой кишке нет условий для переваривания и всасывания жиров и аминокислот. Что же касается введения воды, физиологического раствора и т.д. (такая необходимость может, например, возникнуть при неукротимой рвоте и резком обезвоживании организма), то такой способ целесообразнее именовать не питательной, а лекарственной клизмой.

Показания к парентеральному питанию

В тех случаях, когда с помощью энтерального питания не удается обеспечить организм требуемым количеством питательных веществ, используется парентеральное питание. Необходимость в его применении часто возникает у больных с обширными полостными операциями как в процессе предоперационной подготовки, так и в послеоперационном периоде, а также с сепсисом, обширными ожогами, тяжелой кровопотерей. Парентеральное питание показано также пациентам с выраженными нарушениями процессов переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте (например, при холере, тяжелом течении дизентерии, тяжелых формах энтерита и энтероколита, болезнях оперированного желудка и т.д.), анорексией (полное отсутствие аппетита), неукротимой рвотой, отказом от приема пищи.

Противопоказания к проведению парентерального питания:

  1. Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений.

  2. Возможность адекватного энтерального и перорального питания.

  3. Аллергические реакции на компоненты парентерального питания.

  4. Отказ больного (или его опекуна).

  5. Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания.

В качестве препаратов для парентерального питания используютдонорскую кровь, гидролизаты белков, солевые растворы и растворы глюкозы с микроэлементами и витаминными добавками. Широкое распространение в клинической практике получили в настоящее время хорошо сбалансированные растворы аминокислот (например, вамин, содержащий 14 или 18 аминокислот, аминосол, аминостерил), а также жировые эмульсии, содержащие триглицериды полиненасыщенных жирных кислот (интралипид).

Препараты для парентерального питания чаще всего вводят внутривенно. При необходимости частого и длительного применения производят катетеризацию вен.

studfiles.net

6.5. Искусственное питание

Искусственное питание — введение в организм человека питательных веществ при помощи зондов, фистул или клизм, а также парентерально — подкожно или внутривенно. Показания к искусственному питанию:

- затруднение глотания, непроходимость пищевода,

- стеноз привратника,

- послеоперационный период  после операций на желудочно-кишечном тракте,

- неукротимая рвота,

- большая потеря жидкости,

- бессознательное состояние,

- психозы с отказом от приема пищи.

Виды искусственного питания:     

- питание через желудочный зонд,

- через операционную фистулу желудка или кишки,

- ректально,

- парентеральное питание.

Питание через желудочный зонд. Стерильный зонд вводят в желудок через носовой ход, фиксируют пластырем к щеке, делают отметку на зонде. На свободный конец зонда надевают воронку и через нее несколько раз в день вводят пищу в жидком виде.

Кормление больного через операционный свищ. Свищ или фистула накладывается на переднюю стенку желудка и выводится на брюшную стенку. Обычно эта операция (носит название наложение гастростомы) выполняется при стенозе пищевода или входа в желудок (привратника). Пищу в жидком подогретом виде вводят шприцом в объеме 150-200 мл 5-6 раз в день, затем объем увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3-4 раз. Иногда ставят воронку и тогда можно вводить размельченную пищу.

Ректальное искусственное питание. Применяют при резекции пищевода, когда организм резко обезвожен. Техника выполнения: за час до постановки питательной клизмы ставят очистительную клизму до полного опорожнения кишечника. Вводят с помощью груши 5 % раствор глюкозы и 0,9 % раствор поваренной соли в небольшом объеме 200-500 мл, подогретыми до 37-38 °С с добавлением 5-10 капель опия для подавления кишечной перистальтики. Повторяют клизмы 3-4 раза в день. Можно вводить капельным путем растворов до 1 литра. Частое применение клизм не рекомендуется, т.к. может появиться раздражение сфинктера прямой кишки или появиться трещины. Во избежание этих осложнений необходим тщательный туалет и использование стерильного вазелина.

При парентеральном питании внутривенно капельно вводят растворы глюкозы, солей, белков, витаминов и жировых эмульсий. Обычно парентеральное питание назначают при истощении больных: ожогах, сепсисе, заболевании желудка и кишечника, раковой кахексии и т.д.

libraryno.ru

«Кормление тяжелобольных. Виды искусственного питания»

Тема: «Кормление тяжелобольных. Виды искусственного питания».

Цель лекции: изучить виды искусственного питания, особенности кормления тяжелобольных, алгоритмы выполнения различных способов питания.

План лекции

1. Виды искусственного питания2. Основные принципы искусственного питания, особенности кормления тяжелобольного пациента3. Показания к искусственному питанию4. Алгоритм кормления через желудочный зонд5. Алгоритм выполнения кормления через гастростому6. Алгоритм выполнения кормления через капельную клизму7. Парентеральное питание – основные составляющие, растворы, применяемы для этого вида кормления.

В условиях критических состояний естественное поступление питательных субстратов либо невозможно в связи с нарушением питательной активности пациента, либо не удовлетворяет энергетических и пластических потребностей организма. Это ставит перед медицинским работником задачу удовлетворения потребности организма больного в питательных веществах с частичным или полным замещением естественного пути их поступления. Но в любом случае энтеральное питание предпочтительнее парэнтерального, так как оно более физиологично, дешевле парэнтерального, не требует строго стерильных условий и практически не вызывает опасных для жизни осложнений.

Если пациент не может принимать пищу естественным путем, то по назначению врача, медицинская сестра осуществляет искусственное питание:

* через желудочный зонд;

* через операционный свищ желудка (гастростому) или 12-типерстной кишки (дуоденостому);

* парэнтерально (внутривенно капельно).

Основные принципы искусственного питания:

  1. Своевременность проведения искусственного питания. Не ждать, пока разовьются тяжелые признаки истощения.
  2. Оптимальность. Питание проводить до тех пор, пока не восстановятся метаболические, антропометрические и иммунологические параметры.
  3. Адекватность питания: количественное и качественное соотношение питательных веществ.

ОСОБЕННОСТИ КОРМЛЕНИЯ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО

Часто тяжелобольной пациент отказывается от приема пищи. Помогая ему есть, медсестра должна соблюдать правила.
  • не оставлять больного одного, когда он ест;
  • устранять любые отвлекающие факторы, например, выключить телевизор, радиоприемник и др.;
  • держать голову больного в приподнятом положении во время еды и в течение получаса после приема пищи.
  • подавать больному пищу в рот сбоку, с неповрежденной стороны, так как он не сможет почувствовать пищу с поврежденной стороны и она будет скапливаться у него за щекой;
  • следить, чтобы больной наклонял голову вниз при жевании, поощрять больного жевать тщательно и медленно.

Прикроватный столик-тумбочкапредназначен для использования в больницах, санаториях и в домашних условиях для чтения и питания в кровати. Обеспечивает комфорт пациенту и значительно облегчает труд медперсонала. Выполнен из материалов устойчивых к воздействию чистящих и дезинфицирующих средств, снабжен роликами с индивидуальными тормозами.

КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО

Кормление больного осуществляется буфетчицей или палатной медсестрой. Прежде чем приступать к кормлению, необходимо:
  1. Вымыть руки.
  2. Проверить сервировку стола и создать условия для приема пищи пациентом.
  3. Чтобы пациенту было легче пережевывать пищу, её необходимо разделить на мелкие куски прежде, чем давать новую порцию, дождаться, чтобы он пережевал.
По окончании кормления предложить воды.

ИСКУССТВЕННОЕ ПИТАНИЕ

Наука, изучающая вопросы кормления пациентов, называется нутрициологией.

Искусственное питание – это питание пациента при невозможности естественного кормления, т.е. введение в организм питательных веществ противоестественным путем, минуя ротовую полость. Искусственное питание иногда является дополнением к нормальному. Количество и качество пищи, способ и частоту кормления определяет врач. Питательные вещества должны вводиться в такой форме, чтобы организм мог их усвоить, перенести, утилизировать и содержать все необходимые ингридиенты: жиры, белки, углеводы и т.д.

Виды искусственного питания:

• энтеральное питание;• парентеральное питание.

Энтеральное питание – вид искусственного питания, при котором питательные вещества поступают в желудок или кишечник, всасывание происходит через кишечник, т.е. естественным способом.

Парентеральное питание – вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся в организм, минуя желудочно-кишечный тракт, прямо в кровь.

Показания к искусственному питанию:• непроходимость пищевода в результате ожогов, опухолей, травм;• стеноз привратника (сужение выхода из желудка);• наружные тонкокишечные свищи;• период после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и др.;• затруднение глотания при тяжелых черепно-мозговых травмах;• отек языка, глотки, гортани, пищевода;• бессознательное состояние пациента;• психозы с отказом от приема пищи.

Противопоказания к искусственному питанию:

• клинически выраженный шок;• ишемия (нарушение кровоснабжения) кишечника;• кишечная непроходимость;• непереносимость компонентов смесей для искусственного питания.

Осложнения искусственного питания:

• аспирационная пневмония;• тошнота, рвота, диарея; • флебиты и тромбозы;• водная перегрузка;• гипергликемия;• гипогликемия и др.

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Энтеральное питание может проводиться:

1) через зонд или катетер, по которому питательные вещества доставляются в желудок или кишечник, минуя ротовую полость (зондовое питание);

2) через гастростому;3) через прямую кишку.Если энтеральное питание проводится сроком до 3-х недель (срок устанавливается врачом), то применяется питание через зонд, вставленный через рот или нос; если более 3-х недель и до года, то через гастростому.Преимуществаэнтерального питания перед парэнтеральным: – более дешевое, безопасное и удобное; – физиологичное;– уменьшает риск развития сепсиса; – предотвращает атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта;– снижает выраженность стрессовой реакции;– достоверно увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток;– снижает частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв;– снижает риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности.

Питательные смеси готовятся из высококачественных измельченных твердых пищевых продуктов, разведенных кипяченной водой: мелко протертое мясо, рыба, хлеб, сухари, также используются: молоко, сливки, сырые яйца, бульон, кисели, протертые овощи, жидкие каши.

С большим успехом применяются готовые к применению энтеральные смеси:

• сухие порошковые смеси (разводятся кипяченой водой) – Нутрикомп-Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн-Стандарт, детские молочные смеси.• жидкие смеси – Нутризон-Стандарт, Нутризон-Энергия, Нутрикомп-Ликвид-Стандарт, Нутрикомп-Ликвид-Энергия.

Алгоритмы по видам искусственного питания.

  1. Через желудочный зонд - стерильный тонкий зонд, смазанный глицерином или вазелином, вводят в желудок. На свободный конец надевают воронку, в которую медленно вливают самотёком или присоединяют шприц Жане и вводят под небольшим давлением жидкую пищу: кашу, сливки, сырые яйца, соки, 6ульоны несколько раз в день. После введения пищи в зонд вливают кипячёную воду, чтобы промыть его. Зонд фиксируется к коже щеки лейкопластырем.
  2. Кормление через операционные свищи (гастростому). Пищу вводят
подогретой, по 150-200 мл 5-6 раз в день. Постепенно объем пищи увеличивают до 250-500мл, а число введений уменьшают до 3-4раз в день. Пища жидкая, мясо и рыба npoтёртые и разведены бульоном.
  1. При помощи питательной клизмы (за час до неё питательно ставят очистительную клизму). Температура жидкости 37-380, объем 1 литр. После клизмы тщательный туалет заднего прохода. Вводят раствор 5% глюкозы и 0,9% раствор натрия хлорида.
  2. Парентерально (в/в): альбумины, гидролизаты, казеины, смесь аминокислот, плазма, компоненты крови.

Кормление через желудочный зонд

Зондовое питание осуществляется через назогастральный зонд.Зонды изготавливаются из пластика, силикона или резины; их длина различна в зависимости от места введения: желудок или кишечник. Зонд снабжен метками по длине, что помогает определить его правильное положение в желудке. Назогастральный зонд вводят через нос в желудок для введения через него жидкой пищи или других жидких субстанций. Обычно назогастральный зонд вводит специально обученная медсестра только по указанию врача.Процедура введения назогастрального зонда состоит из нескольких этапов.

РЕЖИМЫ ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ

Этот вид питания назначается пациентам с нормальной функцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при невозможности кормления через рот из-за бессознательного состояния, паралича глотания, отвращения к пище, отказе от питания при психозах. Существует два режима зондового питания: • прерывистый (фракционный) режим;• непрерывный (капельный) режим.

Прерывистый (фракционный) режим

Жидкая пища (объемом 500-600 мл на одно кормление) в подогретом виде вводится в назогастральный зонд маленькими порциями (фракционно). Питательная смесь обычно вводится 3-4 раза в день. Консистенция питательной смеси не должна быть плотной. Этот режим имитирует нормальный процесс еды.

Непрерывистый (капельный) режим

Жидкая пища или стерильные питательные растворы вводятся через назогастральный зонд в желудок непрерывно капельно в течение 16 часов ежедневно.

Оснащение:

Стерильно: пинцет, тонкий желудочный зонд (0,5-0,8 см в диаметре), марлевые салфетки, шпатель, воронка или шприц Жане;Нестерильно: Жидкая пища температуры 37-40 град., в количестве 600-800 мл (перетёртые овощи, мясо, рыба, сырые яйца, бульон или готовая питательная смесь) и напитки (сладкий чай, морс сливки или кипячёная вода), пелёнка, ёмкость для отработанного материала, кушетка.

Алгоритм выполнения.

  1. Объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение.
  2. Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
  3. Придать голове больного удобное, возвышенное положение.
  4. Укрыть пелёнкой грудь пациента.
  5. Осмотреть носовые ходы, убедиться в их проходимости, при необходимости выполнить туалет носа.
  6. Смочить слепой конец зонда водой на 5-7 см.
  7. Ввести зонд через нижний носовой ход на длину, рассчитав по формуле «рост-100 см» (или другим способом).
  8. Проверить расположение зонда: присоединить на свободный конец зонда шприц и потянуть на себя поршень. Если в шприце появляется жидкость, то зонд в желудке, а если легко поступает воздух - то в трахее.
  9. Если зонд в желудке, то снять шприц с зонда, извлечь из шприца поршень, цилиндр соединить с зондом и влить через цилиндр шприца, как через воронку, тёплую питательную смесь.
  10. После введения пищи промыть зонд кипяченой водой.
  11. Отсоединить воронку.
  12. Зонд не извлекают в течение всего периода искусственного кормления (2-3 недели) при этом необходимо зафиксировать зонд с помощью полоски лейкопластыря на щеке.
  13. После извлечения зонда его следует обработать (промыть в «промывных водах», продезинфицировать в 3% растворе хлорамина, далее по ОСТу 42-21-2-85).
Примечание. Особенности введения зонда у детей: нужен помощник, чтобы удерживать ребёнка, глубина введения зонда «кончик носа - основание мечевидного отростка + 10 см».Кормление через гастростому.

Оснащение:

Стерильно: пуговичный зонд (или резиновая трубка), марлевые салфетки, пинцет, шпатель, воронка или шприц Жане;Нестерильно: жидкая или полужидкая пища в объеме, напитки (чай или кипячёная вода), пелёнка, ёмкость для отработанного материала, кушетка.

Алгоритм выполнения:

  1. Объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение.
  2. Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
  3. Подогреть пищу до температуры - 380С.
  4. Ввести пуговичный зонд или резиновую трубку в отверстие в желудке через переднюю брюшную стенку (если нет постоянной трубки).
  5. Медленно вливать пищу через воронку (держать воронку необходимо наклонно, чтобы в желудок не попал воздух).
  6. После введения пищи влить небольшое количество кипяченой воды для промывания зонда.
  7. Снять воронку, наложить зажим на зонд.
  8. Снять перчатки, произвести дезинфекцию использованных предметов, согласно приказам.
Примечание. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать твердую пищу, затем ее разводят в стакане жидкостью и вливают через воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции и вкусовые ощущения.

ПИТАНИЕ ЧЕРЕЗ ГАСТРОСТОМУ

Этот вид питания назначается пациентам при заболеваниях, сопровождающихся непроходимостью глотки, пищевода, входного отдела желудка.Питание через гастростому врач обычно назначает на вторые сутки после операции. Используются те же питательные смеси, что и при кормлении через зонд. Пищу вводят в подогретом виде небольшими порциями (150–200 мл) 5–6 раз в день непосредственно в желудок через гастростому. Постепенно количество вводимой пищи увеличивают до 250-500 мл, но число введений уменьшают до 3–4 раз. Следует остерегаться вводить в воронку большие количества пищи (порция не более 50 мл), так как может наступить спазм мускулатуры желудка, и пища может быть выброшена через стому наружу. Во время кормления надо следить за состоянием трубки в стоме, так как её перегиб или смещение может препятствовать прохождению питательной смеси через зонд в гастростоме. По окончании кормления следует промыть трубку физиологическим раствором (30 мл) для профилактики развития микрофлоры и, если требуется, осуществить уход за кожей вокруг стомы. При кормлении пациента молоком, необходимо каждые 2 часа промывать трубку в гастростоме кипяченой водой (20 мл) до следующего кормления.

Уход за гастростомой.

Осуществляется сразу после кормления пациента через гастростому или по мере необходимости.

Оснащение:

Стерильно: 2 пинцета, ножницы, лоток с перевязочным материалом, перчатки, шприц Жане или воронка, флакон с антисептическим раствором, шпатель, адгезивная паста (например паста Лассара) в подогретом виде.Нестерильно: мыльный раствор лейкопластырь, лоток для отработанного материала, ёмкости с дезинфицирующим раствором, кушетка.

Алгоритм выполнения:

  1. Объяснить пациенту ход проведения манипуляции, получить согласие пациента.
  2. Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
  3. Уложить пациента на спину.
  4. Обработать кожу вокруг стомы ватным шариком, смоченным в мыльном растворе, затем просушить сухим шариком от центра к периферии. Сбросить пинцет в дезинфекцию.
  5. Взять другой пинцет и обработать кожу вокруг стомы шариком, смоченным антисептическим раствором, затем высушить сухим туфиком в направлении от центра к периферии.
  6. Нанести шпателем на кожу вокруг стомы слой подогретой пасты Лассара.
  7. Наложить поверх пасты стерильные салфетки, разрезанные по типу «штанишек».
  8. Уложить поверх стерильных салфеток большую салфетку с отверстием в центре.
  9. Обвязать плотно полоской бинта резиновую трубку, выведенную через отверстие и завязать вокруг талии как пояс.
  10. Поместить отработанный материал, инструменты в ёмкость с дез. раствором.

Питание через капельную клизму.

Капельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбтивное действие на организм. Они применяются для введения в кишечник больших (до 2 л) объёмов питательных веществ (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, 15% раствор аминокислот), когда невозможно осуществить ни естественное, ни парентеральное питание.

Подготовка пациента:

1.Психологическая; 2. За 1 час до питательной, поставить очистительную клизму.

Оснащение:

Стерильно: Прибор для клизмы - кружка Эсмарха, зажим, капельница резервуар, резиновая трубка, стеклянный переходник (в настоящее время можно заменить капельной системой для в/в введения, но без иглы), газоотводная трубка, зажим, раствор для питания, подогретый до 37-38оС, пинцет, лоток с салфетками, вазелиновое масло.

Нестерильно: стойка-штатив, грелка, клеёнка, 2 пелёнки, ёмкость для сброса отработанного материала, кушетка.

Алгоритм выполнения:

  1. Объяснить пациенту ход проведения манипуляции, получить согласие пациента.
  2. Надеть чистый халат, вымыть руки на гигиеническом уровне, надеть стерильные перчатки.
  3. Уложить пациента в удобное для него положение.
  4. Подвесить кружку Эсмарха (флакон с раствором) на штатив.
  5. Налить подогретый раствор в кружку Эсмарха.
  6. Заполнить систему, вытеснить воздух, наложить на систему с газоотводной трубкой зажим.
  7. Обработать вазелиновым маслом конец газоотводной трубки.
  8. Ввести в прямую кишку на глубину 20-30 см газоотводную трубку.
  9. Винтовым зажимом отрегулировать скорость поступления капель (60-100 кап/мин.)
  10. Подвесить грелку с горячей водой рядом с кружкой Эсмарха (флаконом), чтобы температуру раствора поддерживать тёплой постоянно.
  11. После введения раствора (перед извлечением газоотводной трубки), наложить зажим.
  12. Извлечь газоотводную трубку.
  13. Обработать анальное отверстие салфеткой.
  14. Поместить отработанный материал, инструменты в ёмкости с дез. раствором.
Примечание. Во время этой процедуры, продолжающейся несколько часов, пациент может спать, а медсестра должна постоянно следить за скоростью поступления раствора, оставшимся объёмом и чтобы раствор оставался тёплым.Парентеральное питание больных.

Оснащение:

Стерильно: 5% раствор глюкозы или 0,9 % раствор натрия хлорида или сложные солевые растворы (состав и их количество определяет врач), система для капельного введения жидкостей, раствор антисептика, стерильный перевязочный материал.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Это вид искусственного питания, при котором питательные вещества вводятся непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Питательные растворы вводятся внутривенно капельно через катетер, установленный врачом в центральной (подключичной, яремной, бедренной) или периферической вене (вене локтевого сгиба). Перед введением растворы подогревают на водяной бане до температуры тела.Парентеральное питание должно включать те же питательные ингредиенты, что и питание естественное (белки, жиры, углеводы, витамины и минеральные вещества).

Показания: невозможность использования нормального питания через рот, т.е. больной в течение длительного времени в силу различных обстоятельств не хочет, не может или не должен принимать пищу естественным путем.

Противопоказания: непереносимость отдельных составляющих питания, шок, гипергидратация, жировая эмболия (для жировых эмульсий).Осложнения: флебиты и тромбозы вен; водная перегрузка, гипергликемия, гипогликемия и др. Основные составляющие парентерального питанияПоставщики энергииУглеводы (20%-25%-30%-й растворы глюкозы). Жировые эмульсии: 10%-20%-ые растворы липофундина, липовеноза, интралипида.

Поставщики пластического материала для синтеза белка - растворы кристаллических аминокислот

Аминоплазмаль-Е 15%-й раствор (20 аминокислот).Аминоплазмаль-Е 10% (20 аминокислот). Аминосол 800 (18 аминокислот).Вамин 18 (18 аминокислот). Нефрамин (8 аминокислот).

Витамины и микроэлементы

Солувит (водорастворимые витамины).Виталипид (жирорастворимые витамины).Церневит (витамины).Тракутил (микроэлементы).Аддамель (микроэлементы).

Растворы электролитов

Изотонический раствор хлорида натрия.Сбалансированные растворы электролитов (лактосоль, ацесоль, трисоль и др.).0,3%-й раствор хлорида калия.10%-й раствор глюконата кальция, лактата кальция.25%-й раствор сульфата магния.

Многокомпонентные растворы

В настоящее время используются двух и трехкомпонентные мешки для парентерального питания – «все в одном»:Нутрифлекс – Пэри 40/80 (аминокислот – 40 г/л и глюкозы – 80 г/л);Нутрифлекс Плюс – 48/150;НутрифлексСпешиал – 70/240;Нутрифлекс – Липид – Плюс; Нутрифлекс – Липид – Спешиал. Многокомпонентные растворы включают все компоненты парентерального питания сразу в одном стерильном мешке. Парентеральное введение питательных растворов требует строгого соблюдения принципов асептики и техники выполнения инъекций, так как возможно возникновение постинъекционных осложнений.

Правила проведения парентерального питания:

• не используйте систему, через которую поступают питательные растворы пациенту, для переливания ему крови, введения лекарств или измерения центрального венозного давления;• вводите поставщики энергии (углеводы или липиды) всегда параллельно с аминокислотами через V-образный переходник;• используйте систему с фильтром для предотвращения вливания (инфузии) крупных частиц;• держите раствор охлажденным до начала использования;• проверяйте маркировку жидкостей, чтобы убедиться в правильности наименования и концентрации;• меняйте системы для внутривенных вливаний каждые 24 часа;• контролируйте скорость вливаний жировых эмульсий (при концентрации 10% — 100 мл в час; при концентрации 20% — не более 50 мл в час); • проводите замену флаконов по мере окончания питательного раствора в них.На протяжении всей процедуры наблюдайте за удобством положения пациента, его состоянием для выявления непереносимости питательных средств, проверяйте, не появилась ли припухлость в области инъекции, не изменилась ли скорость поступления раствора.Процедура проведение парентерального питания состоит из нескольких этапов. Перед началом проведения процедуры следует приготовить необходимое оснащении.

Рекомендуемая литература:

Основная:

  1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела», ГЕОТАР-Медиа, 2012.
Дополнительная:1. Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей..-М. :ГЕОТАР-Медиа, 2008 -320с.
  1. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник для мед. уч-щ и колледжей. -2-ое изд.,испр. и доп.-М. :ГОЭТАР-Медиа, 2009. -366с. :ил.

rykovodstvo.ru

Тема 4.9. Виды искусственного питания пациента

Тема 4.9. Виды искусственного питания пациента

Когда нормальное кормление пациента естественным путем (через рот) невозможно или затруднено (некоторые заболевания органов полости рта, пищевода, желудка) – пищу вводят в желудок или кишечник (редко) искусственным путем.

Искусственное питание можно осуществить:

При помощи зонда, введенного через рот или нос, либо через гастростому (отверстие, хирургическим путем сделанное в желудке) Вводить питательные растворы при помощи клизмы (после очистительной клизмы). Вводить питательные растворы парентеральным путем (внутривенно капельно).

Запомните!

    При искусственном питании суточная калорийность пищи составляет около 2000 калорий, соотношение белков – жиров – углеводов 1: 1: 4. Воду пациент получает в виде водно-солевых растворов в среднем 2 литра в сутки. Витамины добавляют к пищевым смесям или вводят парентерально.

Показания к применению искусственного питания:

затруднение глотания, сужение или непроходимость пищевода, стеноз привратника, послеоперационный период (после операции на пищеводе и желудочно-кишечном тракте, неукротимая рвота, большие потери жидкости, бессознательное состояние, психозы с отказом от приема пищи.

Планирование необходимой помощи пациенту при возникновении проблем, связанных с кормлением

Провести первичную оценку реакции пациента при кормлении (в том числе и искусственном). Оказать психологическую поддержку пациенту методами разъяснения, убеждения, бесед, таким образом, чтобы пациент смог сохранить свое достоинство. Помочь пациенту справиться со своими чувствами, дать возможность высказать свои чувства, эмоции по поводу кормления. Убедиться в наличии информированного согласия на кормление пациента. Организовать кормление, подготовить все необходимое. Оказать помощь во время приема пищи. Стремиться поддерживать комфортные и безопасные условия при кормлении. Организовать обучение пациента и его родственников, если это необходимо, предоставить информацию о правилах питания, кормления. Оценивать реакцию пациента на кормление. Установить наблюдение за пациентом после кормления.

Кормление пациента через желудочный зонд, введенный в рот или нос (назогастральный)

В качестве зондов для искусственного питания применяют легкие тонкие трубки:

а) пластмассовые,

б) резиновые,

в) силиконовые.

Их диаметр 3 – 5 – 8 мм, длина 100 – 115 см, на слепом конце два боковых овальных отверстия, и на расстоянии 45, 55, 65 см от слепого конца – метки, которые служат ориентиром для определения длины введения зонда.

Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью воронки (рис.1)

Оснащение:

    тонкий резиновый зонд диаметром 0,5 – 0,8 см зажим лоток полотенце салфетки чистые перчатки воронка питательная смесь (t 38 0 – 40 0 С) вода кипяченая 100 мл вазелин
Рассказать пациенту, чем его будут кормить (после согласования с врачом). Предупредить его за 15 мин. о том, что предстоит прием пищи. Проветрить помещение. Помочь пациенту занять высокое положение Фаулера. Вымыть руки, надеть перчатки. Обработать зонд вазелином. Через нижний носовой ход ввести назогастральный зонд, на глубину 15 – 18 см. Пальцем левой руки (в перчатке) определить положение зонда в носоглотке и прижать его к задней стенке глотки, чтобы он не попал в трахею. Голову пациента слегка наклонить вперед и правой рукой придвинуть зонд до средней трети пищевода.

Внимание! Если воздух во время выдоха из зонда не выходит и голос пациента сохранен, значит, зонд в пищеводе.

Соединить свободный конец зонда с воронкой. Медленно наполнить воронку, находящуюся наклонно на уровне желудка пациента, питательной смесью (чай, морс, сырые яйца, минеральная вода без газа, бульон, сливки и др.). Медленно поднять воронку выше уровня желудка пациента на 1 м, держа ее прямо. Как только питательная смесь дойдет до устья воронки, опустить воронку до уровня желудка пациента и пережать зонд зажимом. Повторить процедуру, используя все приготовленное количество питательной смеси. Налить в воронку 50 – 100 мл кипяченой воды для промывания зонда. Отсоединить воронку от зонда и закрыть заглушкой его дистальный конец. Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой. Помочь пациенту занять комфортное положение. Вымыть руки.

Рисунок 1. Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью воронки

Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью шприца Жанэ (рис.2)

Оснащение:

    шприц Жанэ емкостью 300 мл шприц 50 мл зажим лоток фонендоскоп питательная смесь (t 38 0 – 40 0 С) вода кипяченая теплая 100 мл
Сообщить пациенту, чем его будут кормить. Перевести пациента в положение Фаулера. Проветрить помещение. Подогреть питательную смесь на водяной бане до t 38 0 – 40 0 С. Вымыть руки (можно надеть перчатки). Ввести назогастральный зонд (если он не введен заранее). Набрать в шприц Жанэ питательную смесь (назначенное количество). Наложить зажим на дистальный конец зонда. Соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше туловища пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх. Снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз.

Запомните! 300 мл питательной смеси следует вводить в течение 10 минут!

После опорожнения шприца пережать зонд зажимом (чтобы не вытекала пища). Над лотком отсоединить шприц от зонда. Присоединить к зонду шприц Жанэ емкостью 50 мл с кипяченой водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением. Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда. Прикрепить зонд к одежде пациента безопасной булавкой. Помочь пациенту занять комфортное положение. Вымыть руки (снять перчатки). Сделать запись о проведении кормления.

Рисунок 2. Кормление пациента через назогастральный зонд с помощью шприца Жанэ

Кормление пациента с помощью зонда, введенного в желудок, через гастростому

Назначают при непроходимости пищевода и стенозе (сужении) привратника. В этих случаях к свободному концу зонда присоединяют воронку, через которую вначале малыми порциями (по 50 мл) 6 раз в сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вводимой пищи увеличивают до 250 – 500 мл, а число кормлений сокращают до 4 раз.

Иногда пациенту разрешается самостоятельно разжевывать пищу, затем ее разводят в стакане жидкостью, и уже в разбавленном виде вливают в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное возбуждение желудочной секреции.

Кормление через гастростому используется как в больничных, так и домашних условиях. В последнем случае нужно обучить родственников технике кормления и промывания зонда.

Кормление через гастростому (рис. 3)

Оснащение:

    воронка (шприц Жанэ) емкость с пищей вода кипяченая 100 мл
Протереть прикроватный столик. Сообщить пациенту, чем его будут кормить. Проветрить помещение. Вымыть руки (лучше, если пациент будет видеть это), можно надеть перчатки. Поставить на прикроватный столик приготовленную пищу. Помочь пациенту занять положение Фаулера. Открепить зонд от одежды. Снять зажим (заглушку) с зонда. Присоединить воронку к зонду.

Внимание! Желательно начать кормление с чая (воды), чтобы освободить зонд от скопившейся между кормлениями слизи, пищи.

Наливать в воронку приготовленную пищу малыми порциями. Промыть зонд теплой кипяченой водой через шприц Жанэ (50 мл) или сразу через воронку. Отсоединить воронку, закрыть зонд заглушкой (пережать зажимом). Убедиться, что пациент чувствует себя комфортно. Вымыть руки.

Рисунок 3. Кормление через гастростому

Полезные практические советы

После применения – зонд промойте в емкости для промывания с одним из дезинфицирующих растворов, затем замочите в другой емкости с дез. раствором не менее чем на 60 минут, после чего промойте зонд проточной водой и прокипятите в дистиллированной воде в течение 30 минут с момента закипания. Чтобы стерильные зонды не высыхали и не растрескивались, их хранят в 1% растворе борной кислоты, но перед употреблением вновь ополаскивают водой. После кормления пациента через зонд, введенный через нос или гастростому, следует оставить пациента в положении полулежа не менее 30 минут. Умывая пациента, которому введен зонд через нос, пользоваться только полотенцем (рукавичкой), смоченным теплой водой. Не применять для этой цели вату или марлевые салфетки. Для удобства пациента наружный конец назогастрального зонда можно укрепить (подвязать) на его голове так, чтобы он не мешал ему (зонд можно не извлекать в течение всего периода искусственного кормления, около 2 – 3 недель). Проверить правильность положения назогастрального зонда в желудке можно:
    над лотком наложить зажим на дистальный конец зонда (чтобы не вытекало содержимое желудка); снять заглушку с зонда; набрать в шприц 30 – 40 мл воздуха; присоединить шприц к дистальному концу зонда; снять зажим; надеть фонендоскоп, приставить его мембрану к области желудка; ввести через зонд воздух из шприца и выслушать звуки в желудке (если звуков нет, нужно подтянуть, сместить зонд).

Парентеральное питание (рис. 4)

Назначают пациентам с явлениями непроходимости пищеварительного тракта, при невозможности нормального питания (опухоль), а также после операций на пищеводе, желудке, кишечнике и пр., а также при истощении, ослабленным пациентам при подготовке к операции. Для этой цели используют препараты, содержащие продукты гидролиза белков – аминокислоты (гидролизин, белковый гидролизат казеина, фиброносол), а также искусственные смеси аминокислот (альвезин новый, левамин, полиамин и др.); жировые эмульсии (липофундин, интралипид); 10%-ный раствор глюкозы. Кроме того, вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Средства для парентерального питания вводят капельно внутривенно. Перед введением их подогревают на водяной бане до температуры –38 0 С). Необходимо строго соблюдать скорость введения препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фиброносол, полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10 – 20 капель в минуту, а затем при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40 – 60. Полиамин в первые 30 мин. вводят со скоростью 10 – 20 капель в минуту, а затем – 25 – 35 капель в минуту. Более быстрое введение нецелесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с мочой. При более быстром введении белковых препаратов у больного могут возникнуть ощущения жара, гиперемия лица, затруднение дыхания. Липофундин S (10% раствор) вводят в первые 10 – 15 минут со скоростью 15 – 20 капель в минуту, а затем постепенно (в течение 30 минут) увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Введение 500 мл препарата должно длиться примерно 3 – 5 ч.

Запомните! вводить все компоненты для парентерального питания одномоментно.

Рисунок 4. Парентеральное питание

pandia.ru

Реферат: Искусственное питание

Концепции и возможности

Проблема искусственного питания в тех случаях, когда пациент не может, не хочет или не должен есть, по-прежнему остается в отечественной медицине одной из первоочередных. Вопросы кормления больных остаются на периферии внимания многих реаниматологов, хотя изданы и широко известны капитальные монографии по нутрициологии (А.Л. Костюченко, Э.Д. Костина и А.А. Курыгина, А. Вретлинда и А.В. Суджяна). Знакомство с физиологией не мешает подчас назначать анаболические стероиды в отсутствие какой-либо питательной поддержки, а среды, предназначенные для пластической ассимиляции - вводить в первые несколько суток после крупных операций. Все эти противоречия делают актуальным напоминание о некоторых принципах и возможностях современного искусственного питания. Как и естественное, искусственное питание должно решать несколько основных сопряженных задач:

· поддержание водно-ионного баланса организма с учетом потерь воды и электролитов,

    энергетическое и пластическое обеспечение в соответствии со свойственным данному этапу развития уровню метаболизма.

Именно состояние питания во многом определяет способность пациента переносить болезни и критические состояния (в связи с травмой, инфекцией, хирургической операцией и т.п.) с меньшими функциональными потерями и более полной реабилитацией.

Исследования отечественных и зарубежных специалистов позволили выдвинуть три основных принципа искусственного питания.

1) своевременность начала его проведения, позволяющая исключить развитие труднообратимой кахексии;

2) оптимальность сроков осуществления искусственного питания, которое в идеале должно проводиться до полной стабилизации трофического статуса;

3) должна соблюдаться адекватность искусственного питания состоянию пациента.

Количество и качество незаменимых и заменимых нутриентов должно обеспечивать не только энергетические, но и пластические процессы (содержать незаменимые аминокислоты, незаменимые жирные кислоты, электролиты, микроэлементы и витамины).

Существует два основных вида или способа искусственного питания - энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).

Энтеральное искусственное питание

Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тот период, когда возможности парентеральной нутриционной поддержки были еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 лет за рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающие старый, но более физиологичный способ на основе новых принципов и технологических возможностей.

Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный прием пищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, повреждениях пищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованных границ перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует; решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для того чтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленное парентеральное питание, способствующее постепенному восстановлению функций пищеварения и резорбции.

Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемые в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.

Сбалансированные диеты разделяют на низко- и высокомолекулярные. Энергоносителями низкалюлекулярных диет являются преимущественно углеводы, а в высокомолекулярных преобладают натуральные протеины - мясные, молочные, соевые. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируется в соответствии с клинической ситуацией и количеством основных нутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет является возможность их индустриального производства.

Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.

По-прежнему часто используется наиболее простое зондирование желудка через нос или рот; интестинальное введение зонда облегчают различные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальными зондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана, появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомии и пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы. Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитие эндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматично осуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологии стало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывное равномерное введение растворов. Подача смеси может осуществляться круглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаев это позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полноты в желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введении сбалансированных смесей.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Основные понятия

Под парентеральным питанием понимают особую форму внутривенного лечебного питания, обеспечивающего коррекцию нарушенного метаболизма (при различных патологических состояниях) с помощью специальных инфузионных растворов, способных активно включаться в обменные процессы организма, которые вводятся, минуя желудочно-кишечный тракт

В практике любого врача имеют место случаи, когда по тем или иным причинам у больных возникает существенный дефицит питательных веществ. Важнейшей причиной возникающего дефицита является невозможность использования нормального перорального способа питания в случаях, когда больной: 1) не в состоянии проглатывать пищу, 2) не переносит ее или 3) не способен переваривать пищу, поступающую энтеральным путем.

Если имеется возможность, питательную поддержку необходимо осуществлять с помощью зонда, потому что поступление питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя энтеральный путь, принципиально нефизиологично для организма, так как при этом они обходят все защитные механизмы органов, которые осуществляют функции фильтров (желудочно-кишечный тракт, печень) и трансформаторов. Однако тем больным, которые не могут принимать пищу обычным способом, не могут эффективно абсорбировать питательные вещества или их состояние ухудшается при кормлении через рот, показано частичное или полное питание парентеральным путем до тех пор, пока они не будут в состоянии принимать пищу через рот и усваивать ее.

Парентеральное питание даже при тщательном контроле не исключает возможности возникновения осложнений. Поэтому его по возможности быстрее отменяют.

Виды парентерального питания

По объему парентеральное питание подразделяют на полное и частичное.

Полное парентеральное питание

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.

Цель ППП – коррекция нарушений всех видов обмена.

Показания для полного парентерального питания

Как уже говорилось выше, ППП показано больным, которые не могут, не должны или не хотят питаться энтеральным путем. К ним относятся следующие категории пациентов:

1. Больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу. При диагностике недостаточности питания учитывается наличие у больного мышечного истощения, гипоальбуминемии, безбелковых отеков, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Но изолированное снижение массы тела не следует рассматривать как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота.

2. Больные с исходно удовлетворительным состоянием питания, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и для того, чтобы избежать чрезмерного истощения, требуют проведения ППП. Это особенно важно при патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом и истощением тканей (послеоперационные, посттравматические, септические больные).

3. Больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом. Обычное питание у таких больных обостряет симптомы болезни и ухудшает общее состояние больных. Перевод же их на ППП ускоряет заживление свищей, уменьшает объем воспалительных инфильтратов.

4. Больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд (в том числе после операций на головном мозге).

5. Больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например у больных с травмами, ожогами (даже в случае, когда возможно осуществлять обычное питание).

6. Для осуществления питательной поддержки больных, получающих терапию по поводу злокачественных опухолей, особенно когда недостаточность питания обусловлена снижением потребления пищи. Часто последствиями химиотерапии и лучевого лечения является анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что ограничивает возможности энтерального питания.

7. Возможно проведение ППП истощенным больным перед предстоящим хирургическим лечением.

8. Больные с психической анорексией. ППП у таких больных необходимо, поскольку теоретически оправданное зондовое питание под наркозом таит в себе опасности, связанные не только с осложнениями наркоза, но и с возможностью возникновения легочных осложнений из-за попадания пищи или желудочного содержимого в дыхательные пути.

Частичное парентеральное питание

Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; 3) неполноценное усвоение пищи и т.д.

Показания для частичного парентерального питания

Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда энтеральное питание не дает должного эффекта из-за нарушения моторики кишечника или недостаточного усвоения питательных веществ в пищеварительном тракте, а также, если уровень катаболизма превышает энергетические возможности обычного питания.

Перечень заболеваний, при которых показано проведение частичного парентерального питания:

  • язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
  • патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;
  • различные формы колита;
  • острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);
  • выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшинных операций;
  • ожоги;
  • гнойно-септические осложнения травм;
  • сепсис;
  • гипертермия;
  • хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.);
  • онкологические заболевания;
  • выраженные эндо- и экзотоксикозы;
  • тяжелые заболевания системы крови;
  • острая и хроническая почечная недостаточность.

Условия эффективности проведения парентерального питания

Для обеспечения эффективности парентерального питания необходимо выполнять следующие условия:

1. Началу проведения парентерального питания должны предшествовать максимально полная коррекция ОЦК, ВЭБ, кислотно-основного состояния. Должна быть устранена гипоксия, потому что полное усвоение компонентов парентерального питания происходит в аэробных условиях. Поэтому в первые часы после больших травматических операций, ожогов, в раннем постреанимационном периоде, при терминальных состояниях и клинических проявлениях выраженной централизации кровообращения можно использовать только растворы глюкозы.

2. Скорость введения препаратов должна соответствовать скорости их оптимального усвоения.

3. ППП наиболее целесообразно проводить в отделении реанимации и интенсивной терапии, где можно осуществлять как круглосуточное динамическое наблюдение за больным, так и соответствующий контроль за эффективностью мероприятий.

4. В расчете суточной калорийности парентерального питания вклад белка не должен учитываться, ибо в противном случае недостаток энергии приведет к сжиганию аминокислот и процессы синтеза не будут реализованы в полном объеме.

5. Парентеральное питание должно быть адекватным, дефицитно-заместительным, что требует соответствующих исследований перед началом и постоянно во время лечения.

Пути введения парентерального питания

Катетеризация центральных вен. Этот путь введения позволяет вливать жидкости любой осмоляльности и сводит к минимуму необходимость в повторных венепункциях. Однако если катетер будет введен неправильно и за ним не будет осуществляться должного ухода, существует риск развития септических осложнений и/или тромбоза. Основные принципы введения катетера и ухода за ним:

1. Катетеры следует вводить и осуществлять уход за ними с соблюдением правил асептики. Необходимо пользоваться лицевой маской и стерильными перчатками.

2. Перед началом ППП гипертоническими жидкостями с помощью рентгенологического исследования следует убедиться в том, что катетер находится в верхней полой вене. Если верхушка катетера будет находиться в какой-либо иной центральной вене (например, в v. jugularis interna), может развиться тромбоз.

3. Катетеры следует вводить через прокол большой центральной вены, а не периферической.

4. Катетер нельзя использовать для взятия проб крови или для измерения центрального венозного давления.

5. Место пункции кожи следует регулярно обрабатывать детергентом, раствором йода и закрывать повязкой.

6. Катетеры, изготовленные из силиконовой резины, пропитанной барием, не травмируют вены, в результате чего уменьшается вероятность образования вокруг них фибринового тромба.

Вливание в периферические вены. Этот путь введения более безопасен, так как при его использовании менее вероятно развитие воздушной эмболии, сепсиса или тромбоза. Однако вливаемые жидкости должны быть изотоничными или лишь слабо гипертоническими. Чтобы обеспечить выполнение этих условий, в качестве источника небелковой энергии следует использовать главным образом липиды.

Методика и техника полного парентерального питания

Проведение ППП является серьезным и сложным лечебным мероприятием и требует соблюдения ряда условий.

Лечащий врач должен четко установить показания к проведению ППП и зафиксировать это в истории болезни или специальной карте.

Определяя показания и условия для проведения ППП, следует учитывать характер основной и сопутствующей патологии, выделяя ведущий синдром, требующий первоочередной коррекции.

Предварительно необходимо произвести расчет суточных потребностей пациента в энергии, азоте, жидкости, электролитах и витаминах.

Базовый ориентировочный расчет суточной потребности может быть произведен по специальным таблицам. В процессе проведения ППП осуществляется необходимая корректировка на основании данных, получаемых при контрольных исследованиях.

Составляется суточная инфузионная программа, где указываются метод и последовательность введения препаратов, скорость их введения и объемы растворов для инфузии, необходимые медикаментозные дополнения, время и характер контрольных лабораторных исследований и определения показателей гемодинамики, дыхания, температуры и др.

Суточная инфузионная программа оформляется либо записью в истории болезни, либо заполнением специальной карты парентерального питания.

Затем подбираются соответствующие препараты с учетом их состава и свойств, а также задач инфузионной терапии.

Технические особенности обеспечения парентерального питания практически не отличаются от особенностей общих методов инфузионной терапии.

При проведении ППП возникает необходимость в одновременном и равномерном введении большого количества разнородных по свойствам ингредиентов (углеводы, белки, жиры и т.д.), что создает определенные технические затруднения. Прямое смешивание растворов во флаконах недопустимо, ибо при их разгерметизации нарушается стерильность препаратов. Поэтому смешивание производится непосредственно в инфузионной системе путем использования специальных тройников, вмонтированных выше инъекционной иглы (катетера). Можно также объединить две (или более) одноразовые системы. При наличии перфузионных насосов-дозаторов их устанавливают ниже места объединения систем.

Следует подчеркнуть, что такой метод инфузии предпочтительнее раздельного, поочередного введения препаратов, поскольку позволяет уменьшить отрицательные последствия такой же поочередной перестройки метаболизма на каждый из вводимых ингредиентов. Это касается практически всех многокомпонентных смесей и больших по объему инфузии. В таких случаях рекомендуется смешивать все невзаимодействующие (совместимые) препараты для инфузионной терапии, особенно при проведении парентерального питания. Вливаемые смеси следует приготавливать с большой тщательностью, это могут делать только специально подготовленные фармацевты.

Компоненты парентерального питания

Ведущими препаратами парентерального питания являются:

1) аминокислотные растворы, гидролизаты белка;

2) растворы углеводов;

3) жировые эмульсии;

4) растворы электролитов;

5) витамины.

Для качественного усвоения веществ, введенных парентерально, к основной схеме парентерального питания подключают анаболические стероидные гормоны.

Белки, белковые препараты и аминокислотные смеси

Нормально функционирующий организм стремится поддерживать белковое равновесие, т.е. приход и расход белков почти совпадают. Поступление белков в организм извне происходит исключительно с пищей. Поэтому, если имеет место недостаточное потребление белковых продуктов, а также при большом расходе белков неизбежно развивается отрицательный азотистый баланс. Возможными причинами повышенного расходования белков являются потери крови, пищеварительных соков, обильная экссудация при ожогах, нагноительные процессы (абсцессы, бронхоэктазы и т.д.), диарея и др. Кроме потери белков с жидкостями организма есть еще один путь, ведущий к дефициту белков – усиление катаболических процессов (гипертермия, интоксикация, стрессовые и постстрессовые – послеоперационные и посттравматические – состояния). Потери белков могут достигать при этом значительных цифр: до 10–18 г за сутки. Возникновение белкового дефицита представляет собой весьма нежелательное явление, поэтому необходимо свести к минимуму возможность его развития, а если этого предотвратить не удалось, то принимают меры к восстановлению нормального азотистого баланса.

Азотистый компонент в рационе парентерального питания может быть представлен гидролизатами белка и аминокислотными смесями, получаемыми путем синтеза. Как говорилось ранее, использование для парентерального питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеина, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого периода полураспада экзогенного белка. Более оправдано использование аминокислотных смесей, из которых затем синтезируются специфические органные белки.

Аминокислотные смеси для парентерального питания должны отвечать следующим требованиям:

1) содержать адекватное и сбалансированное количество заменимых и незаменимых аминокислот;

2) быть биологически адекватными, т.е. чтобы организм мог трансформировать аминокислоты в собственные белки;

3) не вызывать побочных реакций после их поступления в сосудистое русло.

Из растворов синтетических аминокислот наибольшее распространение получили такие препараты, как мориамин С-2, морипрон (Япония), альвезин (ФРГ), вамин, фреамин (Швеция), полиамин (Россия), аминостерил (Haemopharm), азонутрил (Франция). Эти растворы оказывают выраженное положительное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из введенных аминокислот, положительный азотистый баланс, стабилизацию массы тела больного. Кроме этого аминокислотные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет снижения концентрации аммиака, который связывается с образованием нетоксичных метаболитов – глутамина, мочевины.

Гидролизаты белка, используемые для парентерального питания, являются растворами аминокислот и простейших пептидов, получаемых при гидролитическом расщеплении гетерогенных белков животного или растительного происхождения. Из препаратов этого ряда наибольшее распространение в нашей стране получили раствор гидролизина и его аналог аминосол (Швеция). Гидролизаты белков, производимые у нас в стране, значительно хуже (по сравнению с аминокислотными смесями) утилизируются организмом из-за наличия в них высокомолекулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В то же время сравнительно низкая концентрация азотистых компонентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объема жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у больных в тяжелом состоянии.

Противопоказания к введению гидролизатов белка и аминокислотных смесей:

  • нарушение функции печени и почек – печеночная и почечная недостаточность;
  • любые формы дегидратации;
  • шоковые состояния;
  • состояния, сопровождающиеся гипоксемией;
  • острые гемодинамические нарушения;
  • тромбоэмболические осложнения;
  • выраженная сердечная недостаточность;
  • состояния, при которых затруднено длительное капельное вливание.

Жировые эмульсии

Жировые эмульсии при проведении парентерального питания получили широкое распространение в силу того, что они являются высококалорийными энергетическими препаратами, а это дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим по объему введением жидкости при восполнении значительной части дефицита энергии организма. Ценность жировых эмульсий еще и в том, что они имеют в своем составе необходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидоновую). По расчетам Wretlind (1972), оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1–2 г/кг массы тела за сутки.

Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецелесообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу. Для предупреждения подобного осложнения необходимо использовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа калорий, получаемых от того и другого источников энергии, равным 1:1. Такое сочетание веществ по качеству напоминает нормальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсулинемии, гипергликемии (Jeejeebhoy, Baker,1987).

Из используемых в нашей стране наибольшее распространение получили препараты интралипид и липофундин. Достоинством интралипида является то, что в 20% концентрации он изотоничен плазме и его можно вводить даже в периферические вены.

Противопоказания к введению жировых эмульсий в основном такие же, как и для введения белковых растворов. Надо помнить о нецелесообразности введения их больным с гиперлипидемией и диабетикам.

Растворы углеводов

Углеводы используются для парентерального питания в силу того, что они являются наиболее доступными источниками энергии для организма больного. Их энергетическая ценность составляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии составляет около 1 500–2 000 ккал, то становится понятной проблема изолированного применения углеводов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее 7–10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как гипергидратация, отек легких, сердечно-сосудистые нарушения.

Применение же более концентрированных растворов глюкозы чревато опасностью возникновения гиперосмолярности плазмы, а также раздражением интимы вен с развитием флебитов и тромбофлебитов.

Для того чтобы исключить осмотический диурез, нельзя допускать превышения скорости вливания глюкозы более 0,4–0,5 г/кг/ч. В переводе на изотонический раствор глюкозы это составляет чуть более 500 мл для больного массой 70 кг. Чтобы предупредить возможные осложнения, обусловленные нарушением толерантности к углеводам, надо добавлять к раствору глюкозы инсулин в соотношении 1 ЕД инсулина на 3–4 г сухого вещества глюкозы. Кроме положительного влияния на утилизацию глюкозы инсулин играет важную роль в абсорбции аминокислот.

Среди многочисленных углеводов, существующих в природе, в практике парентерального питания применяют глюкозу, фруктозу, сорбитол, глицерол, декстран, этиловый алкоголь.

Вода

Потребность в воде при парентеральном питании рассчитывается исходя из количества экскреции, нечувствительных потерь, тканевой гидратации. Клинически это оценивается по следующим критериям: количеству мочи и ее относительной плотности; эластичности кожи, влажности языка; наличию или отсутствию жажды; изменению массы тела.

В норме водные потребности превышают диурез на 1 000 мл. При этом эндогенное образование воды не учитывается.

Потеря белков, электролитов и глюкозурия значительно увеличивают потребность организма в экзогенной воде. Необходимо вести учет потерь воды с рвотными массами, калом, через кишечные фистулы и отводные дренажи.

По данным Elman (1947), рекомендуется вводить 30–40 мл воды на 1 кг массы тела для взрослых и детей старше одного года. Считается, что цифровое количество вводимых килокалорий должно соответствовать цифровому значению объема перелитой жидкости (в миллилитрах).

Электролиты

Электролиты являются неотъемлемыми компонентами полного парентерального питания. Калий, магний и фосфор необходимы для оптимального удержания азота в организме и для образования тканей; натрий и хлор – для поддержания осмоляльности и кислотно-щелочного равновесия: кальций – для предотвращения деминерализации костей.

Для покрытия потребности организма в электролитах используются следующие инфузионные среды: изотонический раствор хлорида натрия, сбалансированные растворы электролитов (лактосол, ацесоль, трисоль и т.д.), раствор 0,3% хлорида калия, растворы хлорида, глюконата и лактата кальция, лактата и сульфата магния.

При расчетах объема инфузий растворов электролитов можно пользоваться таблицей среднесуточной потребности в минеральных веществах и электролитах (Покровский, 1965; Wretlind, 1972):

Элемент Суточная потребность
в граммах в ммоль/кг/сут
Калий 2,5–5 0,7–0,9
Натрий 4–6 1,0–1.4
Кальций 0,8–1 0,11
Магний 0,3–0,5 0,04
Фосфор 1,0–1,5 0,15
Хлор 5–7 1,3–1,9
Марганец 0,005–0,01 0,00006
Цинк 0.01–0.015 0,00003
Медь 0,002 0,000007
Йод 0,0001–0,0002 0,0000015
Фтор 0,0005–0,0009 0,00007

Витамины

Проведение парентерального питания предусматривает использование витаминных комплексов. Количество витаминов, достаточное для удовлетворения суточных потребностей, следует добавлять к основному раствору для парентерального питания. Применение витаминов в рационе оправдано при полном аминокислотном обеспечении, в противном случае они просто не усваиваются, а экскретируются преимущественно с мочой. Надо также помнить о том, что не следует вводить избыточных количеств жирорастворимых витаминов (А, D), потому что при этом существенно возрастает опасность развития гиперкальциемии и других токсических эффектов.

Средняя суточная потребность в витаминах при парентеральном питании (по М.Ф. Нестерину, 1992).

Аскорбиновая кислота (вит. С) 100 мг
Ретинол (вит. А) 1 000мкг (3 300 МЕ)
Эргокальциферол (вит. D) 5 мкг (200 МЕ)
Токоферол (вит. Е) 10 мг
Тиамин (вит. В1 ) Змг
Рибофлавин (вит. В2 ) 3,6 мг
Пиридоксин (вит. В6 ) 4 мг
Ниацин 40 мг
Пантотеновая кислота (вит. В5 ) 15мг
Кобаламин 5 мкг
Фолиевая кислота 400 мкг

Выпускаются отдельно препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов. В последние годы производят комбинированные препараты, содержащие аминокислоты, минеральные элементы и глюкозу. В нашей стране растворы минеральных веществ и витаминов для парентерального питания до последнего времени не производили.

Современный уровень научных представлений и технологий искусственного питания позволяет решать клинические задачи, недоступные еще 20-30 лет назад. Стали совместимыми с жизнью и даже нормальным ростом обширные резекции кишечника, несостоятельности дигестивных анастомозов, тяжелейшие пороки развития ЖКТ. Однако прежде, чем новейшие достижения в этой области станут в нашей стране повседневной (и повсеместной!) реальностью, предстоит проделать еще достаточно большой путь, главным условием которого является последовательная, фундаментальная и объективная образовательная программа.

www.bestreferat.ru


Смотрите также